山西省晉城市人民政府 晉城市人民政府關(guān)于印發(fā)晉城市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試行辦法的通知 晉市政發(fā)〔2009〕10號 各縣(市、區(qū))人民政府，市直及駐市各有關(guān)單位： 　　《晉城市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試行辦法》已經(jīng)2009年3月4日市政府第49次常務(wù)會議研究通過，并報請省人民政府同意?，F(xiàn)印發(fā)給你們，請認真遵照執(zhí)行。 晉城市人民政府　 二〇〇九年四月十六日 晉城市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試行辦法 第一章 總　則 　　第一條 為建立健全我市全民醫(yī)療保障體系，滿足城鎮(zhèn)居民的基本醫(yī)療需求，根據(jù)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于將大學(xué)生納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點范圍的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2008〕 119號)、《山西省人民政府關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點的實施意見》（晉政發(fā)〔2007〕37號）和《山西省人民政府辦公廳關(guān)于將大學(xué)生納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點范圍的通知》（晉政辦發(fā)〔2008〕99號）等有關(guān)規(guī)定，結(jié)合我市實際，制定本辦法。 　　第二條 建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度應(yīng)堅持以下原則： （一）堅持家庭繳費與政府補助相結(jié)合的原則； （二）堅持群眾自愿、政府引導(dǎo)的原則； （三）堅持以收定支、收支平衡的原則； （四）堅持權(quán)利和義務(wù)相對等的原則； （五）堅持低費率、廣覆蓋、保大病的原則。 　　第三條 我市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實行市級統(tǒng)籌，市、縣（市、區(qū)）兩級經(jīng)辦，全市統(tǒng)一政策，統(tǒng)一標準、統(tǒng)一基金管理。 第四條 市勞動保障部門是城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的行政主管部門，負責研究制定城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險政策，做好制度實施、綜合協(xié)調(diào)、業(yè)務(wù)管理與政策宣傳工作。市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)具體負責城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險業(yè)務(wù)經(jīng)辦工作。各縣（市、區(qū)）勞動保障部門及其所屬的醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)負責本轄區(qū)內(nèi)城鎮(zhèn)居民的身份認定、參保登記、代收保險費、待遇支付等工作。 　　市財政部門負責制定城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險財政補助政策，做好政府補助資金的預(yù)算，確保財政補助資金及時到位。 　　市教育部門負責組織協(xié)調(diào)城鎮(zhèn)各級各類學(xué)校學(xué)生參保及繳費等工作。 　　市公安部門負責參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險人員的戶籍認定和提供相關(guān)基礎(chǔ)數(shù)據(jù)工作。 　　市民政部門負責對城鎮(zhèn)低收入家庭60周歲以上老年人和低保對象身份認定，并及時提供相關(guān)動態(tài)數(shù)據(jù)；會同有關(guān)部門做好城市困難居民醫(yī)療救助與城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度的銜接。 　　市衛(wèi)生部門負責醫(yī)療機構(gòu)的管理和監(jiān)督，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，全面提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，為城鎮(zhèn)居民提供質(zhì)優(yōu)價廉的醫(yī)療服務(wù)。 　　市殘聯(lián)負責城鎮(zhèn)居民中重度殘疾人員身份認定，并及時提供相關(guān)動態(tài)數(shù)據(jù)。 　　市宣傳、發(fā)展改革、物價、藥監(jiān)等部門按照各自的職責，協(xié)同做好城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作。 　　第五條 建立全市統(tǒng)一的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險管理信息系統(tǒng)，對數(shù)據(jù)集中管理，經(jīng)辦服務(wù)向縣（市、區(qū)）勞動保障所和社區(qū)延伸，提高工作效率和服務(wù)質(zhì)量。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基層工作機構(gòu)設(shè)在鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道、社區(qū)和學(xué)校（幼兒園），并設(shè)專人具體負責本轄區(qū)內(nèi)的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險代辦業(yè)務(wù)。 第二章 參保范圍和對象 　　第六條 本辦法所指的參保對象為具有本市城鎮(zhèn)戶口，不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度覆蓋范圍的學(xué)生、少年兒童和其他非從業(yè)城鎮(zhèn)居民等。 　　第七條 符合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險參保條件的人員辦理參保登記時須提供《戶口簿》、《居民身份證》、學(xué)籍證明等有效證件；享受城鎮(zhèn)低保的人員、喪失勞動能力的重度殘疾人員及低收入家庭60周歲以上的老年人等困難城鎮(zhèn)居民，還須提供相關(guān)部門出具的有效證件和證明材料。 　　第八條 學(xué)生由其所在學(xué)校統(tǒng)一組織參保繳費，按學(xué)校的隸屬關(guān)系由專人到市或縣（市、區(qū)）醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理參保手續(xù)；其他城鎮(zhèn)居民到其戶口所在地的鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道或社區(qū)辦理參保手續(xù)。 第三章　　基金籌集 　　第九條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的基金籌集堅持個人（家庭）繳費和政府補助相結(jié)合的原則；大學(xué)生參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的個人繳費和財政補助標準，按照我市在校學(xué)生的相應(yīng)標準執(zhí)行。具體標準如下： （一）在校學(xué)生及18周歲以下非在校城鎮(zhèn)居民每人每年100元，其中：中央財政補助40元，省級財政補助20元，市、縣(市、區(qū))財政補助20元（市財政對城區(qū)、陵川縣補助70%，對其他縣、市補助40%，對市直學(xué)校在校學(xué)生全額補助），個人繳納20元。 （二）在校學(xué)生及18周歲以下非在校城鎮(zhèn)居民中的低保對象或重度殘疾人每人每年100元，其中：中央財政補助45元（含補助家庭繳費部分5元），省級財政補助25元（含補助家庭繳費部分5元），市、縣（市、區(qū)）財政補助30元（含補助家庭繳費部分10元）（市財政對城區(qū)、陵川縣補助70%，對其他縣、市補助40%，對市直學(xué)校在校學(xué)生全額補助），個人不繳費。 （三）成年居民每人每年280元，其中：中央財政補助40元，省級財政補助20元，市、縣（市、區(qū)）財政補助100元（市財政對城區(qū)、陵川縣補助70%，對其他縣、市補助40%），個人繳納120元。 （四）成年低保對象每人每年280元，其中：中央財政補助70元（含補助家庭繳費部分30元），省級財政補助50元（含補助家庭繳費部分30元），市、縣（市、區(qū)）財政補助130元（含補助家庭繳費部分30元）（市財政對城區(qū)、陵川縣補助70%，對其他縣、市補助40%），個人繳納30元。 （五）喪失勞動能力的重度成年殘疾人、低收入家庭60周歲以上的老年人等困難城鎮(zhèn)居民每人每年280元，其中：中央財政補助70元（含補助家庭繳費部分30元），省級財政補助50元（含補助家庭繳費部分30元），市、縣（市、區(qū)）財政補助160元（含補助家庭繳費部分60元）（市財政對城區(qū)、陵川縣補助70%，對其他縣、市補助40%），個人不繳費。 　　第十條 享受本辦法第九條規(guī)定財政補助的人員，各項補助不能重復(fù)享受，具體補助標準采取就高不就低的原則。鼓勵有條件的縣（市、區(qū)）財政對城鎮(zhèn)居民個人繳費部分適當給予補助。 第十一條 鼓勵有條件的用人單位對其職工家屬參保給予適當補助。 第十二條 為解決最高支付限額以上的醫(yī)療費用，城鎮(zhèn)居民在參加基本醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上可同時參加大額補充醫(yī)療保險（具體辦法由市勞動保障局負責制定）。 　　第十三條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險年度為每年1月1日至12月31日。參保居民應(yīng)于每年9月1日至12月20日前按繳費標準一次性繳納次年的基本醫(yī)療保險費，自次年1月1日起享受全年的基本醫(yī)療保險待遇；在下一年度內(nèi)按規(guī)定連續(xù)繳費的，可從次年1月1日起連續(xù)享受基本醫(yī)療保險待遇。超過規(guī)定時間繳費的參保人員，自繳費當月起滿6個月后方可享受基本醫(yī)療保險待遇。新生兒入戶后30日內(nèi)辦理參保繳費手續(xù)，自繳費次月起享受基本醫(yī)療保險待遇。 　　城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險啟動后，2009年參保并足額繳費的，從參保繳費的次月起享受基本醫(yī)療保險待遇。 　　城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險費一經(jīng)繳納不再退還。 第四章 醫(yī)療待遇 　　第十四條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金（以下簡稱統(tǒng)籌基金）的使用范圍應(yīng)符合山西省基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍標準。統(tǒng)籌基金主要用于支付參保城鎮(zhèn)居民（以下簡稱參保居民）符合規(guī)定的住院醫(yī)療費用、門診慢性病醫(yī)療費用和在校學(xué)生意外傷害事故急診門診費用。門診慢性病管理辦法和在校學(xué)生意外傷害事故管理辦法由市勞動保障部門制定。 　　第十五條 對參保居民發(fā)生的符合規(guī)定的住院和門診慢性病醫(yī)療費用以及在校學(xué)生意外傷害事故急診門診費用，統(tǒng)籌基金實行起付標準和最高支付限額控制。 　　第十六條 參保居民患病住院治療，統(tǒng)籌基金的起付標準為：三級醫(yī)院500元，二級醫(yī)院300元，一級醫(yī)院及社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中心100元。參保居民在一個參保年度內(nèi)多次住院的，第一次住院起付標準由個人負擔；第二次住院起付標準由個人負擔50%；第三次及以上住院起付標準由統(tǒng)籌基金支付。在一個參保年度內(nèi)統(tǒng)籌基金累計最高支付限額為3.2萬元。 　　起付標準以上的住院醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金分別按三級醫(yī)院50％、二級醫(yī)院60％、一級醫(yī)院及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心70％的標準支付。城鎮(zhèn)居民連續(xù)繳費滿兩年的，從第三年起待遇支付每年可增加1%,最高增加5%。 　　急診、搶救病人可在就近的非定點醫(yī)療機構(gòu)就診住院，待病情穩(wěn)定后必須轉(zhuǎn)入定點醫(yī)療機構(gòu)住院治療。 　　參保居民因病情需要轉(zhuǎn)外地就醫(yī)，須由定點醫(yī)療機構(gòu)出具轉(zhuǎn)院手續(xù)，經(jīng)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)審批備案。發(fā)生的統(tǒng)籌基金支付范圍內(nèi)的住院醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金支付比例按上述標準下調(diào)5％。 　　第十七條 參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的在校學(xué)生發(fā)生的意外傷害事故，治療終結(jié)后，急診門診費超過100元以上部分，統(tǒng)籌基金支付60%，統(tǒng)籌基金每年的最高支付限額為5000元。 　　第十八條 參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的育齡婦女，凡符合國家和我省生育政策而發(fā)生的生育醫(yī)療費用，順產(chǎn)的統(tǒng)籌基金支付400元，剖腹產(chǎn)的統(tǒng)籌基金支付800元。 　　第十九條 參保居民因下列情形之一發(fā)生的住院醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金不予支付： 　　1、在非定點醫(yī)療機構(gòu)治療的（急診除外）； 　　2、中斷繳費期間治療的； 　　3、未經(jīng)批準轉(zhuǎn)外地醫(yī)療機構(gòu)治療的； 　　4、不符合山西省基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍標準的； 　　5、患者住院未按規(guī)定期限結(jié)算的； 　　6、私自涂改處方或自行開方索取的； 　　7、在國外或者香港、澳門特別行政區(qū)以及臺灣地區(qū)治療的； 　　8、因違法犯罪、打架斗毆、酗酒、自殘、自殺、吸毒以及交通事故、醫(yī)療事故等進行治療的； 　　9、按照國家和省規(guī)定應(yīng)當由個人支付的。 第五章 醫(yī)療服務(wù)管理 　　第二十條　城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實行定點醫(yī)療機構(gòu)管理。定點醫(yī)療機構(gòu)由市勞動保障局市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)確定，市縣兩級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)簽訂醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，明確各自的權(quán)利和義務(wù)。 　　第二十一條 定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當建立和完善城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險內(nèi)部管理制度，嚴格執(zhí)行城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險各項政策規(guī)定和醫(yī)療服務(wù)協(xié)議。配備專（兼）職管理人員，做好城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的內(nèi)部管理工作。 　 第二十二條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療費用的具體結(jié)算辦法由市勞動保障部門另行制訂。、 第二十三條 設(shè)立由政府有關(guān)部門、參保居民、社會團體、醫(yī)藥服務(wù)機構(gòu)等方面代表參加的醫(yī)療保險社會監(jiān)督組織機構(gòu)，加強對城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險管理、服務(wù)、運行的監(jiān)督。 第二十四條 由市勞動保障部門制訂對定點醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)督考核制度，并組織醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)對定點醫(yī)療機構(gòu)定期進行考核，根據(jù)考核結(jié)果給予獎勵或者處罰。考核獎勵辦法由市勞動保障部門另行制訂。 第二十五條 建立舉報獎勵制度。市勞動保障部門要設(shè)立舉報電話和舉報箱，對違反城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險規(guī)定的投訴舉報案件，應(yīng)當及時調(diào)查核實，并按照有關(guān)規(guī)定處理。 第六章 基金管理 　　第二十六條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金由下列各項構(gòu)成： （一）參保居民個人繳納的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險費； （二）各級財政的補助資金； （三）社會各界扶持資助的資金； （四）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金的利息收入； （五）法律、法規(guī)規(guī)定的其它收入。 　　第二十七條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金納入財政專戶，實行收支兩條線管理，專款專用，單獨建賬,獨立核算，不得擠占、挪用。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金按國家規(guī)定免征利息稅。 　　第二十八條　醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當建立健全內(nèi)部管理制度，加強基金收支管理，并接受審計、財政、勞動保障等部門以及社會各界的監(jiān)督。 　　第二十九條 各級人民政府要增加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)的人員編制。 　　第三十條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)所需經(jīng)費由財政預(yù)算安排。為保證城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作的正常開展，市、縣（市、區(qū)）每年按本區(qū)域內(nèi)實際參保人數(shù)每人5元安排工作經(jīng)費。 第七章 附　則 　　第三十一條 市勞動保障行政部門可根據(jù)我市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金收支情況，會同有關(guān)部門對繳費標準、財政補助標準以及統(tǒng)籌基金支付標準等適時提出調(diào)整方案，報市人民政府批準后實施。 　　第三十二條　本辦法自2009年6月1日起施行。