一、病歷含義

病歷是醫(yī)務(wù)人員對患者疾病的發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸，進行檢查、診斷、治療等醫(yī)療活動過程的記錄。也是對采集到的資料加以歸納、整理、綜合分析，按規(guī)定的格式和要求書寫的患者醫(yī)療健康檔案。病歷既是臨床實踐工作的總結(jié)，又是探索疾病規(guī)律及處理醫(yī)療糾紛的法律依據(jù)，是國家的寶貴財富。病歷對醫(yī)療、預(yù)防、教學(xué)、科研、醫(yī)院管理等都有重要的作用。

二、醫(yī)院醫(yī)生偽造病歷是什么罪

關(guān)于病歷的書寫和修改，衛(wèi)生部頒布的《病歷書寫基本規(guī)范》有明確的規(guī)定。醫(yī)護人員修改病歷必須按照該規(guī)范進行，否則就是不正規(guī)的修改行為，這是當前涂改病歷出現(xiàn)的一個最重要原因。涂改病歷后導(dǎo)致什么結(jié)果?事實上這是一種非常不好的陋習(xí)，往往要使自己和醫(yī)院承擔極大的法律風險，具體來說主要包括以下三種法律風險：

1、是行政處罰的風險

病歷書寫的基本要求是客觀、真實、準確、及時、完整，涂改病例行為破壞了病歷的客觀性、真實性、準確性和完整性，違反《醫(yī)療事故處理條例》、《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》和《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》的規(guī)定：嚴禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。因此涂改病歷是一種違反衛(wèi)生行政法規(guī)的行為，不管其涂改病歷的目的是什么，醫(yī)方都應(yīng)當都到行政管理部門的處罰。這種處罰的依據(jù)是《醫(yī)療事故處理條例》第58條和《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第37條規(guī)定，前者規(guī)定：涂改、偽造、隱匿、銷毀病歷資料的醫(yī)療機構(gòu)或者其他有關(guān)機構(gòu)應(yīng)“由衛(wèi)生行政部門責令改正，給予警告;對負有責任的主管人員和其他直接責任人員依法給予行政處分或者紀律處分;情節(jié)嚴重的，由原發(fā)證部門吊銷其執(zhí)業(yè)證書或者資格證書”，這主要是對醫(yī)療機構(gòu)做出的處罰。后者規(guī)定主要針對執(zhí)業(yè)醫(yī)師個人的處罰：隱匿、偽造或者擅自銷毀醫(yī)學(xué)文書及有關(guān)資料的，應(yīng)由衛(wèi)生行政部門給于警告或者責令暫停6個月以上1年以下執(zhí)業(yè)活動;情節(jié)嚴重的，吊銷其執(zhí)業(yè)證書。

2、是刑事處罰的風險

涂改病歷不僅是違反衛(wèi)生行政法的行為，還可能觸犯刑法。如果其涂改目的是隱匿患者診治的真實情況或者掩蓋其失誤，就可涉嫌刑法上的偽證罪;如果其單位管理人涉嫌指使、幫助當事人涂改病歷，就可以被人認定為“幫助當事人毀滅、偽造證據(jù)”，可能因此被定為幫助毀滅、偽造證據(jù)罪。(307條)

a、《中華人民共和國刑法》305條：在刑事訴訟中，證人、鑒定人、記錄人、翻譯人對與案件有重要關(guān)系的情節(jié)，故意作虛假證明、鑒定、記錄、翻譯，意圖陷害他人或者隱匿罪證的，處3年以下有期徒刑或者拘役;情節(jié)嚴重的，處3年以上7年以下有期徒刑。(偽證罪)

b、第335條：醫(yī)務(wù)人員由于嚴重不負責任，造成就診人死亡或者嚴重損害就診人身體健康的，處3年以下有期徒刑或者拘役。(醫(yī)療事故罪)

c、《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第37條也規(guī)定隱匿、偽造或者擅自銷毀醫(yī)學(xué)文書及有關(guān)資料的，構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責任。

根據(jù)上述法律條款，如果以“醫(yī)療事故罪”起訴醫(yī)護人員的話，其涂改病歷的行為就可能被認定為“故意作虛假證明”或“隱匿罪證”，如此以來，涂改病例要冒承擔刑事處罰的風險就大大增加了。

3、是民事賠償?shù)娘L險

涂改病歷的醫(yī)方應(yīng)該承擔什么樣的民事責任?那種認為只要涂改病歷，醫(yī)方就應(yīng)當承擔民事賠償責任的看法是錯誤的。因為民法賠償?shù)幕驹瓌t是賠償損失，如果涂改病歷沒有給病人造成損失，也就沒有賠償?shù)囊罁?jù)。涂改病歷行為在什么情況下要負民事賠償?目前在醫(yī)療訴訟中適用“舉證責任倒置的原則”，即高最高人民法院《關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第四條第八款規(guī)定：因醫(yī)療行為引起的侵權(quán)訴訟，由醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間不存在因果關(guān)系既不存在醫(yī)療過錯承擔舉證責任。在這種情況下，如果病方對涂改病歷的真實性提出異議，進而否定病歷的證據(jù)作用，一旦這種主張被法官采納的話，醫(yī)方就會失去舉證機會，導(dǎo)致舉證不能，醫(yī)方會因此在訴訟中敗訴，承擔賠償責任。但需要指出的是，現(xiàn)存法規(guī)都明確規(guī)定了涂改病歷的行政或刑事處罰責任，但沒有也不可能規(guī)定病歷涂改必然承擔民事賠償責任。因此說，醫(yī)方承擔涂改病歷行為所致民事責任的前提只能是涂改行為導(dǎo)致病歷內(nèi)容失真而喪失其證據(jù)作用，致使醫(yī)方在醫(yī)療訴訟中因舉證不能而敗訴。離開這個前提，就沒有讓醫(yī)方承擔民事賠償責任的法律依據(jù)。

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