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醫(yī)療事故賠償協(xié)議書怎么寫
醫(yī)療事故賠償協(xié)議書怎么寫
醫(yī)療事故賠償協(xié)議書
甲方：_______________(醫(yī)療機(jī)構(gòu))
乙方：_________________(患方)
甲乙雙方根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》之規(guī)定，經(jīng)協(xié)商，在完全自愿的情況下達(dá)成如下協(xié)議：
一、患者基本情況：
姓名：年齡：性別：籍貫：住址：
身份證號：住院號：
疾病診斷：
治療結(jié)果：
二、甲乙雙方共同認(rèn)定的醫(yī)療事故等級：
三、醫(yī)療事故原因：
四、賠償數(shù)額
1、醫(yī)療費(fèi)：元；
2、誤工費(fèi)：元；
3、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)：元；
4、陪護(hù)費(fèi)：元；
5、殘疾生活補(bǔ)助費(fèi)：元；
6、殘疾用具費(fèi)：元；
7、喪葬費(fèi)：元；
8、被撫養(yǎng)人生活費(fèi)：元；
9、交通費(fèi)：元；
10、住宿費(fèi)：元；
11、精神損害撫慰金：元；
12、患者死亡參加喪葬活動(dòng)的患者的配偶和直系親屬所需交通費(fèi)、誤工費(fèi)、住宿費(fèi)：元(不超過2人)
合計(jì)：元
五、賠償款給付時(shí)間：
六、違約責(zé)任：
七、其他
1、出院處理：
2、如為死亡患者，尸體處理：
3、其他事項(xiàng)：
八、上述協(xié)議經(jīng)雙方簽字或蓋章后生效。
甲方：乙方：
代理人：代理人：
日期：年月日日期：年月日
見證人：
日期：年月日
注：具體條款根據(jù)不同情況可以增減。
如果還有其他疑問，歡迎來律霸網(wǎng)咨詢專業(yè)的律師團(tuán)隊(duì)。
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