四川省成都市人民政府 　　成都市人民政府關(guān)于印發(fā)《成都市城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌暫行辦法》的通知 　　成府發(fā)〔2009〕51號 　　各區(qū)(市)縣政府，市政府各部門： 　　《成都市城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌暫行辦法》已經(jīng)市政府同意，現(xiàn)印發(fā)你們，請遵照執(zhí)行。 　　二○○九年十一月十三日 　　成都市城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌暫行辦法 　　第一條 (目的依據(jù)) 　　為進一步完善城鄉(xiāng)醫(yī)療保障體系，擴大醫(yī)療保險制度受益面，切實滿足人民群眾的基本醫(yī)療需求，根據(jù)省勞動保障廳、省財政廳《關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險普通門診醫(yī)療費用統(tǒng)籌的指導(dǎo)意見》(川勞社發(fā)〔2009〕22號)，省衛(wèi)生廳《關(guān)于進一步推進新農(nóng)合門診統(tǒng)籌工作的通知》(川衛(wèi)辦發(fā)〔2009〕425號)有關(guān)規(guī)定，結(jié)合成都市實際，制定成都市城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌(以下簡稱門診統(tǒng)籌)暫行辦法。 　　第二條 (基本原則) 　　按照廣覆蓋、保基本、可持續(xù)的原則，形成基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金和個人共同負擔(dān)門診費用的機制，建立城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌制度。 　　第三條 (適用對象) 　　(一)成都市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保人員; 　　(二)成都市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人員。 　　第四條 (資金渠道) 　　(一)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌醫(yī)療費用由城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付; 　　(二)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌醫(yī)療費用由城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人員不再享受門診定額補助。 　　第五條 (城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌待遇和結(jié)算) 　　城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險將病情常見、費用較高、治療周期長的多發(fā)病、慢性病、常見病、重特大疾病等19大類疾病的門診醫(yī)療費用納入統(tǒng)籌基金支付范圍，具體病種、報銷標(biāo)準(zhǔn)按《成都市基本醫(yī)療保險門診特殊疾病管理辦法》(成勞社辦〔2008〕467號)執(zhí)行。 　　城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門診費用在定點醫(yī)療機構(gòu)實時結(jié)算。應(yīng)由個人承擔(dān)的部分，先由個人賬戶支付，個人賬戶不足支付的，由參保人員現(xiàn)金支付。 　　第六條 (城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌待遇和結(jié)算) 　　(一)支付范圍。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人員在基層衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)發(fā)生的下列門診醫(yī)療費用： 　　1.診療項目中的血常規(guī)檢查、尿常規(guī)檢查、大便常規(guī)檢查、血糖測定、尿糖測定、胸片、心電圖、黑白B超、肌肉注射、靜脈注射、靜脈輸液、皮試、洗胃、清創(chuàng)縫合、導(dǎo)尿。 　　2.符合成都市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險支付范圍并屬于《國家基本藥物目錄》類別的藥品。 　　(二)服務(wù)機構(gòu)。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人員應(yīng)按戶籍所在地或居住地在全市定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院(含公立和民營)范圍內(nèi)選擇一家作為門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)，一年內(nèi)不得變更。 　　(三)支付標(biāo)準(zhǔn)。參保人員在選定的門診定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的符合本條第一款、第二款規(guī)定的費用，統(tǒng)籌基金按30%的比例支付，一個自然年度內(nèi)統(tǒng)籌基金為個人支付的門診醫(yī)療費累計不超過200元。 　　(四)結(jié)算管理。定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院應(yīng)按門診統(tǒng)籌的管理要求，建立門診醫(yī)療費用實時結(jié)算報銷系統(tǒng)。參保人員在門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)直接結(jié)算應(yīng)由個人負擔(dān)的部分，屬于基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付范圍的費用由定點醫(yī)療機構(gòu)與醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)結(jié)算。 　　在定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院信息化水平不能滿足門診統(tǒng)籌管理需要前，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院按總額控制、定額包干、人頭付費相結(jié)合的方式進行費用結(jié)算。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)可按協(xié)議規(guī)定向社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院預(yù)撥一定比例的周轉(zhuǎn)金。 　　第七條 (定點醫(yī)療機構(gòu)管理) 　　勞動保障和衛(wèi)生部門根據(jù)門診就醫(yī)特點，建立對開展門診統(tǒng)籌業(yè)務(wù)的定點醫(yī)療機構(gòu)管理考核機制。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)與開展門診統(tǒng)籌業(yè)務(wù)的定點醫(yī)療機構(gòu)簽訂門診服務(wù)管理協(xié)議。 　　第八條 (個人違規(guī)責(zé)任) 　　參保人員或其他人員有下列行為之一的，由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)追回其從基本醫(yī)療保險基金中報銷的醫(yī)療費用，由勞動保障部門按城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險相關(guān)規(guī)定予以行政處罰;構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任： 　　(一)將本人的社會保險卡借給他人冒名辦理門診統(tǒng)籌的; 　　(二)偽造或冒用他人社會保險卡辦理門診統(tǒng)籌的; 　　(三)隱瞞、編造病史，偽造、涂改醫(yī)療文書、單據(jù)等有關(guān)憑證，虛報或冒領(lǐng)基本醫(yī)療保險待遇的; 　　(四)其他騙取基本醫(yī)療保險基金的行為。 　　第九條 (定點醫(yī)療機構(gòu)違規(guī)責(zé)任) 　　定點醫(yī)療機構(gòu)及其工作人員有下列行為之一的，由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)追回其從基本醫(yī)療保險基金中套取的費用，由勞動保障部門責(zé)令整改，按城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險相關(guān)規(guī)定予以行政處罰;情節(jié)嚴(yán)重的，由勞動保障部門取消其定點醫(yī)療機構(gòu)資格并在新聞媒體上予以曝光;構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任： 　　(一)未按規(guī)定查驗身份證明、社會保險卡，導(dǎo)致他人冒名辦理門診統(tǒng)籌的; 　　(二)經(jīng)核實《門診病歷》上無記載或記載與發(fā)生的醫(yī)療費用不符的，或確屬過度用藥、診療的; 　　(三)采取虛記費用、串換藥品或診療項目，偽造證明或憑據(jù)等手段騙取基本醫(yī)療保險基金的; 　　(四)其他違反基本醫(yī)療保險規(guī)定，造成基本醫(yī)療保險基金損失的。 　　第十條 (勞動保障部門和經(jīng)辦機構(gòu)違規(guī)責(zé)任) 　　勞動保障部門和醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)工作人員濫用職權(quán)、徇私舞弊、玩忽職守，造成基本醫(yī)療保險基金損失的，依法給予行政處分;構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。 　　第十一條 (部門職責(zé)) 　　市勞動保障部門負責(zé)全市城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌工作，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)負責(zé)門診統(tǒng)籌醫(yī)療費用結(jié)算。 　　市財政部門負責(zé)城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌基金的監(jiān)督管理。 　　市衛(wèi)生部門負責(zé)加強社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院信息系統(tǒng)建設(shè)，強化對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的監(jiān)督與管理工作，建立以服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)數(shù)量為核心的考核激勵機制。 　　市級食品藥品監(jiān)管、審計、監(jiān)察、物價、信息等相關(guān)部門要按照各自職責(zé)，協(xié)調(diào)配合，共同做好門診統(tǒng)籌的相關(guān)工作。 　　第十二條 (政策調(diào)整) 　　城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌支付范圍和標(biāo)準(zhǔn)以及服務(wù)機構(gòu)，由市勞動保障部門根據(jù)經(jīng)濟社會發(fā)展水平、基金收支結(jié)余情況、醫(yī)療費用增長幅度等因素適時調(diào)整。 　　第十三條 (解釋機關(guān)) 　　本辦法具體實施中的問題由市勞動保障局負責(zé)解釋。 　　第十四條 (施行時間) 　　本辦法自2010年4月1日起施行。