新疆維吾爾自治區(qū)博爾塔拉蒙古自治州人民政府辦公室 關(guān)于印發(fā)博爾塔拉蒙古自治州城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)施辦法（試行）的通知 博州政辦發(fā)[2009]23號(hào) 各縣市人民政府，阿拉山口口岸管委會(huì)，賽里木管委會(huì)，州人民政府各部門： 《博爾塔拉蒙古自治州城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)施辦法（試行）》已經(jīng)自治州第十二屆人民政府第十五次常務(wù)會(huì)議研究同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真遵照?qǐng)?zhí)行。 二○○九年四月二十一日 博爾塔拉蒙古自治州城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度 實(shí)施辦法（試行） 第一章 總則 第一條 為進(jìn)一步建立健全多層次醫(yī)療保障體系，保障城鎮(zhèn)居民的基本醫(yī)療需求，根據(jù)國(guó)務(wù)院《關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》（國(guó)發(fā)〔2007〕20號(hào)）、自治區(qū)人民政府《關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度試點(diǎn)的實(shí)施意見》（新政發(fā)〔2007〕63號(hào)），結(jié)合我州實(shí)際，制定本實(shí)施辦法。 第二條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行州級(jí)統(tǒng)籌。本州行政區(qū)域內(nèi)城鎮(zhèn)居民按照屬地管理的原則自愿參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。 第三條 州勞動(dòng)人事和社會(huì)保障局是我州城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作的行政主管部門，負(fù)責(zé)全州城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的組織實(shí)施和管理?？h（市）勞動(dòng)人事和社會(huì)保障局協(xié)助州勞動(dòng)人事和社會(huì)保障局負(fù)責(zé)本縣（市）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的組織實(shí)施和管理。州、縣（市）社會(huì)保險(xiǎn)管理局按照各自職權(quán)范圍具體負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集、管理和支付等工作。 第四條 實(shí)行城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度應(yīng)當(dāng)堅(jiān)持以下原則： ㈠ 堅(jiān)持低水平起步，重點(diǎn)保障城鎮(zhèn)居民住院醫(yī)療需求?；I資和保障水平與我州經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平及各方面承受能力相適應(yīng)，逐步提高保障水平； ㈡ 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行以收定支、收支平衡、略有結(jié)余； ㈢ 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)實(shí)行個(gè)人繳費(fèi)、政府補(bǔ)助相結(jié)合的辦法。政府補(bǔ)助由中央、自治區(qū)、州本級(jí)（州直單位參保對(duì)象，下同）、縣（市）財(cái)政分級(jí)負(fù)擔(dān)，城鎮(zhèn)居民自愿繳費(fèi)參保； ㈣ 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行權(quán)利與義務(wù)相對(duì)應(yīng)； ㈤ 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療統(tǒng)籌兼顧、協(xié)調(diào)發(fā)展。 第二章 參保范圍和繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn) 第五條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保范圍和對(duì)象：具有本州城鎮(zhèn)戶籍、不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋范圍內(nèi)的在校大學(xué)生、中小學(xué)階段學(xué)生（包括職業(yè)高中、中專、技工學(xué)校學(xué)生，下同）、少年兒童和其他非從業(yè)城鎮(zhèn)居民可自愿參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。 長(zhǎng)期隨父母在城市上學(xué)、生活的農(nóng)民工子女，未參加戶籍所在地新型農(nóng)村合作醫(yī)療的，可按照屬地原則自愿參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。 第六條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)： ㈠ 成年人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為每人每年200元。 ⒈居民參保每人每年個(gè)人繳費(fèi)120元，財(cái)政補(bǔ)助80元，其中：中央財(cái)政補(bǔ)助40元；自治區(qū)財(cái)政補(bǔ)助州本級(jí)、博樂市、溫泉縣各30元，補(bǔ)助精河縣20元；州本級(jí)、博樂市、溫泉縣地方財(cái)政各補(bǔ)助10元，精河縣地方財(cái)政補(bǔ)助20元。 ⒉ 對(duì)非學(xué)生兒童的低保對(duì)象、喪失勞動(dòng)能力的重度殘疾人、家庭人均收入低于當(dāng)?shù)刈畹凸べY標(biāo)準(zhǔn)、年滿60周歲的老年人等困難城鎮(zhèn)居民參保每人每年個(gè)人繳費(fèi)60元，財(cái)政補(bǔ)助140元，其中：中央財(cái)政補(bǔ)助70元；自治區(qū)財(cái)政補(bǔ)助州本級(jí)、博樂市、溫泉縣各30元，補(bǔ)助精河縣20元；州本級(jí)、博樂市、溫泉縣地方財(cái)政各補(bǔ)助40元，精河縣地方財(cái)政補(bǔ)助50元。 ㈡ 在校大學(xué)生、中小學(xué)階段學(xué)生、少年兒童繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為每人每年100元。 ⒈在校大學(xué)生、中小學(xué)階段學(xué)生、少年兒童參保每人每年個(gè)人繳費(fèi)20元，財(cái)政補(bǔ)助80元，其中：中央財(cái)政補(bǔ)助40元；自治區(qū)財(cái)政補(bǔ)助州本級(jí)、博樂市、溫泉縣各30元，補(bǔ)助精河縣20元；州本級(jí)、博樂市、溫泉縣地方財(cái)政各補(bǔ)助10元，精河縣地方財(cái)政補(bǔ)助20元。 ⒉ 屬于低保對(duì)象或重度殘疾的在校大學(xué)生、中小學(xué)階段學(xué)生和少年兒童參保每人每年個(gè)人繳費(fèi)10元，財(cái)政補(bǔ)助90元，其中：中央財(cái)政補(bǔ)助45元；自治區(qū)財(cái)政補(bǔ)助州本級(jí)、博樂市、溫泉縣各30元，補(bǔ)助精河縣20元；州本級(jí)、博樂市、溫泉縣地方財(cái)政各補(bǔ)助15元，精河縣地方財(cái)政補(bǔ)助25元。 第三章 參保程序 第七條 參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的在校大學(xué)生、中小學(xué)階段學(xué)生（含幼兒園、托兒所少年兒童）以學(xué)校為單位參保繳費(fèi)，其他居民以家庭為單位參保繳費(fèi)。 ㈠ 成年人及不在校少年兒童參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)持戶口簿、身份證及復(fù)印件、照片到居住地所在街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）、社區(qū)勞動(dòng)保障所（站）申報(bào)登記，填寫登記表。喪失勞動(dòng)能力的重度殘疾人、家庭人均收入低于當(dāng)?shù)刈畹凸べY標(biāo)準(zhǔn)、年滿60周歲的老年人等困難城鎮(zhèn)居民，應(yīng)提供相關(guān)部門出具的低保證明、殘疾人證和收入證明等相關(guān)材料。 ㈡ 在校大學(xué)生、中小學(xué)階段學(xué)生（含幼兒園、托兒所少年兒童）參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)持戶口簿復(fù)印件、照片，由學(xué)校統(tǒng)一組織到所屬社會(huì)保險(xiǎn)管理局申報(bào)登記，辦理參保手續(xù)。屬低保對(duì)象或重度殘疾的學(xué)生兒童應(yīng)提供低保證明、殘疾人證和收入證明等相關(guān)材料。 ㈢ 街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）、社區(qū)勞動(dòng)保障所（站）和學(xué)校（含幼兒園、托兒所）負(fù)責(zé)對(duì)城鎮(zhèn)居民參保申報(bào)材料進(jìn)行初審，并填寫《城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)登記表》，匯總造冊(cè)報(bào)所在地州、縣（市）社會(huì)保險(xiǎn)管理局進(jìn)行參保資格審核。經(jīng)審核確認(rèn)后，辦理參保繳費(fèi)手續(xù)，發(fā)給城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)證。 第八條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)按年度實(shí)行一次性繳費(fèi)。2009年繳費(fèi)時(shí)間為5月1日至7月31日，當(dāng)年繳費(fèi)自5月1日起享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。2010年起正常繳費(fèi)時(shí)間為上年9月1日至11月30日，當(dāng)年繳費(fèi)次年享受醫(yī)療待遇。 第四章 基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇 第九條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行住院醫(yī)療費(fèi)統(tǒng)籌。城鎮(zhèn)居民參保人員住院就醫(yī)實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理，城鎮(zhèn)居民參保人員憑醫(yī)療保險(xiǎn)證在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。 第十條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員住院就醫(yī)參照?qǐng)?zhí)行《新疆維吾爾自治區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和工傷保險(xiǎn)藥品目錄》、《新疆維吾爾自治區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄》、《醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項(xiàng)目》及增補(bǔ)的兒童用藥目錄執(zhí)行，不執(zhí)行藥品目錄中乙類藥品自付比例和診療項(xiàng)目目錄中部分支付比例的規(guī)定。不在三個(gè)目錄及增補(bǔ)的兒童用藥目錄范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金不予支付。 第十一條 城鎮(zhèn)居民參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的住院醫(yī)療費(fèi)用，由統(tǒng)籌基金和參保人員個(gè)人按比例承擔(dān)。 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，參保居民在不同等級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，按照以下比例支付： 一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，統(tǒng)籌基金支付70%，個(gè)人自付30%； 二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，統(tǒng)籌基金支付60%，個(gè)人自付40%； 三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，統(tǒng)籌基金支付50%，個(gè)人自付50%。 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的統(tǒng)籌年度按自然年度計(jì)算，在一個(gè)自然年度內(nèi)，統(tǒng)籌基金累計(jì)最高支付限額為20000元。 第十二條 除本地不能診斷和治療的疾病，經(jīng)批準(zhǔn)轉(zhuǎn)外地診斷、治療外，在外地醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用和在本地非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金不予支付。 第十三條 因突發(fā)疾病急診治療的，按以下規(guī)定執(zhí)行： ㈠ 急診后，不需要住院的，其急診費(fèi)用由個(gè)人承擔(dān)； ㈡ 經(jīng)急診后住院的，其符合規(guī)定的急診費(fèi)用可并入住院費(fèi)用； ㈢ 經(jīng)急診搶救無(wú)效死亡的急診費(fèi)用，按不同等級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付比例支付其醫(yī)療費(fèi)用。 第十四條 有下列情形之一的，發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金不予支付： ㈠ 在國(guó)外或港、澳、臺(tái)地區(qū)治療的： ㈡ 自殺、自殘的（精神病除外）； ㈢ 斗毆、酗酒、吸毒及其它因犯罪或違反《治安管理處罰法》所致傷病的； ㈣ 交通事故、意外傷害、醫(yī)療事故等由他方承擔(dān)醫(yī)療賠償責(zé)任的； ㈤ 美容、矯正先天畸形等治療的； ㈥ 按有關(guān)規(guī)定不予支付的其它情形。 第五章 醫(yī)療服務(wù)管理 第十五條 凡經(jīng)州勞動(dòng)人事和社會(huì)保障局審核認(rèn)定的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)一級(jí)以上的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。州、縣（市）社會(huì)保險(xiǎn)管理局應(yīng)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂醫(yī)療服務(wù)協(xié)議。 第十六條 城鎮(zhèn)居民參保人員患病治療，實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)首診負(fù)責(zé)制。城鎮(zhèn)居民參保人員患病就醫(yī)首診必須限定在定點(diǎn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，因病情需要確需轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的，實(shí)行分級(jí)醫(yī)療逐級(jí)轉(zhuǎn)診，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得以任何理由推諉、拒收或滯留病人。 第十七條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要按照因病施治、合理檢查、合理用藥、合理收費(fèi)的原則接診參保人員，嚴(yán)禁不規(guī)范醫(yī)療行為。 第六章 醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算管理 第十八條 城鎮(zhèn)居民參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，個(gè)人應(yīng)承擔(dān)的部分由個(gè)人支付；統(tǒng)籌基金應(yīng)支付的部分先由發(fā)生費(fèi)用的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)墊付，再由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按月同州、縣（市）社會(huì)保險(xiǎn)管理局結(jié)算。 城鎮(zhèn)居民參保人員轉(zhuǎn)州外住院治療的，醫(yī)療期終結(jié)后，憑住院疾病診斷書、費(fèi)用清單、原始票據(jù)以及轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)到參保地社會(huì)保險(xiǎn)管理局結(jié)算報(bào)銷。 第十九條 州、縣（市）社會(huì)保險(xiǎn)管理局每月與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算住院醫(yī)療費(fèi)用時(shí)，預(yù)留10%的保證金。保證金根據(jù)年度考核結(jié)果確定返還比例，年度考核辦法參照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核辦法執(zhí)行。 第七章 基金監(jiān)督管理 第二十條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金納入財(cái)政專戶，實(shí)行收支兩條線管理。州、縣（市）社會(huì)保險(xiǎn)管理局開設(shè)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)“收入戶”、“支出戶”，單獨(dú)建帳，專款專用，任何部門、單位和個(gè)人均不得擠占挪用，也不得用于平衡財(cái)政預(yù)算。 第二十一條 建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金。城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金列入財(cái)政預(yù)算，按城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收入的5%確定。 第二十二條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金執(zhí)行統(tǒng)一的社會(huì)保險(xiǎn)財(cái)務(wù)制度、會(huì)計(jì)制度和內(nèi)部審計(jì)制度。 第二十三條 州、縣（市）社會(huì)保險(xiǎn)管理局應(yīng)按照財(cái)政部門規(guī)定的表式、時(shí)間和編制要求，負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)預(yù)決算草案的編制、基金的籌集和醫(yī)療費(fèi)的結(jié)算給付、基金的會(huì)計(jì)核算等工作。 州、縣（市）社會(huì)保險(xiǎn)管理局將匯總的參保人數(shù)和各級(jí)財(cái)政應(yīng)補(bǔ)助的金額于每年12月底前報(bào)州、縣（市）財(cái)政局。州、縣（市）財(cái)政局應(yīng)將由本級(jí)財(cái)政補(bǔ)助的資金列入財(cái)政預(yù)算，并確保補(bǔ)助資金足額到位。 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行州級(jí)統(tǒng)籌，收入全額上解，支出下?lián)?。州、縣（市）社會(huì)保險(xiǎn)管理局應(yīng)當(dāng)建立健全內(nèi)部管理制度，加強(qiáng)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理。 第二十四條 州勞動(dòng)人事和保障局負(fù)責(zé)對(duì)全州城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金籌集、管理和使用情況的監(jiān)督檢查，審核州社會(huì)保險(xiǎn)管理局編制的全州城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)決算。 第二十五條 財(cái)政部門負(fù)責(zé)全州城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)政專戶管理，審定基金預(yù)決算；負(fù)責(zé)中央和地方財(cái)政補(bǔ)助資金的落實(shí)；保證開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作所需必要經(jīng)費(fèi)。 第二十六條 審計(jì)部門依法負(fù)責(zé)對(duì)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支和管理情況進(jìn)行審計(jì)。 第二十七條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支管理情況，應(yīng)當(dāng)定期向社會(huì)公布，接受社會(huì)監(jiān)督。 第八章 附則 第二十八條 對(duì)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)違規(guī)行為的處理，參照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)違規(guī)行為的處理辦法執(zhí)行。 第二十九條 本辦法由州勞動(dòng)人事和社會(huì)保障局負(fù)責(zé)解釋。 第三十條 本辦法自2009年5月1日起實(shí)施。