江蘇省南通市人民政府 　　市政府關(guān)于印發(fā)《南通市市區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法》的通知 　　通政發(fā)〔2009〕91號(hào) 　　崇川區(qū)、港閘區(qū)人民政府，市經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)管委會(huì)，市各委、辦、局，市各直屬單位： 　　現(xiàn)將《南通市市區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法》印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真貫徹執(zhí)行。 　　二○○九年十二月十日 　　南通市市區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法 　　第一章 總則 　　第一條 為建立適應(yīng)社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制要求的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，切實(shí)保障廣大職工的基本醫(yī)療需求，維護(hù)廣大職工的合法利益，根據(jù)國(guó)家、省有關(guān)規(guī)定，結(jié)合本市的實(shí)際情況，制定本實(shí)施辦法。 　　第二條 本辦法適用于南通市市區(qū)(不含通州區(qū)，下同)范圍內(nèi)的城鎮(zhèn)各類用人單位及其職工的基本醫(yī)療保險(xiǎn)與相關(guān)管理活動(dòng)。 　　本辦法所稱用人單位，包括： 　　(一)國(guó)有和國(guó)有控股企業(yè)、股份有限公司，外商投資企業(yè)，城鎮(zhèn)集體企業(yè)，城鎮(zhèn)私營(yíng)企業(yè)和其他城鎮(zhèn)企業(yè); 　　(二)國(guó)家機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體; 　　(三)民辦非企業(yè)單位; 　　(四)有雇工的城鎮(zhèn)個(gè)體工商戶; 　　(五)其他應(yīng)參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的單位。 　　本辦法所稱職工，包括在職職工、退休人員(含退職人員)和其他參保人員。 　　第三條 沒有雇工的城鎮(zhèn)個(gè)體工商戶、個(gè)體勞動(dòng)者、城鎮(zhèn)失業(yè)、自由職業(yè)人員，以及在勞動(dòng)(人事)代理機(jī)構(gòu)掛靠關(guān)系其他城鎮(zhèn)勞動(dòng)者(以下簡(jiǎn)稱“靈活就業(yè)人員”)，可以參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)。 　　第四條 建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的原則是：堅(jiān)持醫(yī)療保障水平與生產(chǎn)力發(fā)展水平相適應(yīng);城鎮(zhèn)所有用人單位及其職工都要參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，實(shí)行屬地管理;堅(jiān)持基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和職工共同負(fù)擔(dān)、共同繳納;基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行社會(huì)醫(yī)療統(tǒng)籌和個(gè)人醫(yī)療賬戶相結(jié)合。 　　第五條 市勞動(dòng)保障行政部門主管城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)工作，負(fù)責(zé)編制規(guī)劃、制定政策、組織實(shí)施和監(jiān)督檢查。市醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理中心是醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，在市勞動(dòng)保障行政部門領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)市區(qū)城鎮(zhèn)職工社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的征集、使用、管理，負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)單位實(shí)行協(xié)議管理等工作。 　　第二章 基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的征繳 　　第六條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和職工共同繳納。 　　第七條 在職職工應(yīng)當(dāng)按其繳費(fèi)基數(shù)2%的比例，按月繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。 　　職工個(gè)人的繳費(fèi)基數(shù)為職工本人上一年度的月平均工資收入。職工本人上一年度月工資收入高于市區(qū)上年度在崗職工月平均工資300%的部分，不計(jì)入繳費(fèi)基數(shù);低于市區(qū)上年度在崗職工月平均工資60%的，以市區(qū)上年度在崗職工月平均工資的60%為繳費(fèi)基數(shù)。 　　前款所稱職工工資收入是指用人單位直接支付給職工本人的勞動(dòng)報(bào)酬，包括工資、獎(jiǎng)金、津貼、補(bǔ)貼和其他工資性收入等。 　　第八條 用人單位應(yīng)當(dāng)按其繳費(fèi)基數(shù)8%的比例，按月繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。 　　用人單位的繳費(fèi)基數(shù)為本單位全部職工上年度月工資總額。難以核定工資總額的單位，以上年度市區(qū)在崗職工月平均工資為繳費(fèi)基數(shù)。 　　前款所稱工資總額是指用人單位直接支付給本單位全部職工的勞動(dòng)報(bào)酬總額。 　　第九條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由地稅部門按月征繳。用人單位按照市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核定的繳費(fèi)基數(shù)和規(guī)定的費(fèi)率向地稅部門足額繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。職工個(gè)人應(yīng)繳的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，由所在單位從其本人工資中代扣代繳。 　　第十條 靈活就業(yè)人員參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，以上年度市區(qū)在崗職工平均工資為基數(shù)，按單位和個(gè)人的合計(jì)費(fèi)率繳納。 　　第十一條 靈活就業(yè)人員與用人單位建立明確勞動(dòng)關(guān)系的,要按照用人單位參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的辦法繳費(fèi);其他靈活就業(yè)人員可由勞動(dòng)(人事)保障事務(wù)代理機(jī)構(gòu)代收代繳。 　　靈活就業(yè)人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)應(yīng)于參保年度的上一年12月底前一次性繳納。年中參保人員須在參保時(shí)一次性繳足當(dāng)年應(yīng)繳納的全部費(fèi)用。靈活就業(yè)人員被單位錄用的，可退還單位繳費(fèi)之月起至年底預(yù)繳的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。 　　第十二條 大病醫(yī)療救助基金主要由參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員共同繳費(fèi)歸集。參加市區(qū)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員，均應(yīng)參加大病醫(yī)療救助。未參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的單位和個(gè)人，不單獨(dú)辦理大病醫(yī)療救助。 　　第十三條 大病醫(yī)療救助基金的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為每人每月10元。在職職工大病醫(yī)療救助基金的繳費(fèi)，由所在單位在繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的同時(shí)，從職工工資中代扣代繳;靈活就業(yè)人員的繳費(fèi)可由勞動(dòng)(人事)保障事務(wù)代理機(jī)構(gòu)代收代繳;退休人員的繳費(fèi)由退休養(yǎng)老金發(fā)放單位每月代扣代繳。 　　第十四條 用人單位因破產(chǎn)、撤銷、解散或其他原因終止的，應(yīng)按規(guī)定清償欠繳的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi);在處置資產(chǎn)時(shí)，應(yīng)為職工和退休人員提取足額的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用，繳至市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一管理。提取標(biāo)準(zhǔn)以市區(qū)上年度在崗職工平均工資為基數(shù)，退休人員按實(shí)際繳費(fèi)年限補(bǔ)足至15年的標(biāo)準(zhǔn)提取，在職職工由勞動(dòng)保障部門根據(jù)分流人員的不同情況分別確定。退休人員原已補(bǔ)足繳費(fèi)年限的，不再計(jì)提。 　　第十五條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)不得減免。用人單位未按規(guī)定繳納和代扣代繳基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，由勞動(dòng)保障行政部門或稅務(wù)機(jī)關(guān)責(zé)令限期繳納，逾期仍不繳納的，除補(bǔ)繳欠繳數(shù)額外，從欠繳之日起，按日加收千分之二的滯納金。滯納金并入社會(huì)醫(yī)療統(tǒng)籌基金?？劾U方式按《江蘇省社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征繳條例》執(zhí)行。 　　第十六條 用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，行政機(jī)關(guān)列“經(jīng)費(fèi)支出”的“社會(huì)保障費(fèi)”支出;事業(yè)單位列“事業(yè)支出”的“社會(huì)保障費(fèi)”(從事經(jīng)營(yíng)活動(dòng)的列“經(jīng)營(yíng)支出”);企業(yè)、社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位、城鎮(zhèn)個(gè)體工商戶等從成本(費(fèi)用)中列支。 　　第十七條 個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)免征個(gè)人所得稅。 　　第十八條 市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)的申報(bào)審核，在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)向稅務(wù)機(jī)關(guān)提供審核的情況，并負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的結(jié)算支付和日常管理。 　　稅務(wù)機(jī)關(guān)應(yīng)當(dāng)在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)，向市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供繳費(fèi)單位和繳費(fèi)個(gè)人的實(shí)際繳費(fèi)情況。 　　第三章 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的管理和使用 　　第十九條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金由個(gè)人醫(yī)療賬戶、社會(huì)醫(yī)療統(tǒng)籌基金構(gòu)成。 　　第二十條 個(gè)人醫(yī)療賬戶，根據(jù)不同年齡段，按以下標(biāo)準(zhǔn)劃入： 　　(一)35周歲以下(含35周歲)的在職職工按照核定的本人年度繳費(fèi)基數(shù)的3.5%劃入; 　　(二)35周歲以上到45周歲(含45周歲)的在職職工按照核定的本人年度繳費(fèi)基數(shù)的4.5%劃入; 　　(三)45周歲以上的在職職工按照核定的本人年度繳費(fèi)基數(shù)的5.5%劃入; 　　(四)退休人員按照本人上年度退休養(yǎng)老金總額的6%劃入，建國(guó)前參加革命工作的老職工另增加200元。 　　實(shí)行退休人員年個(gè)人醫(yī)療賬戶最低計(jì)入標(biāo)準(zhǔn)：70周歲(含70周歲)以下的退休人員500元，70周歲至75周歲(含75周歲)的退休人員600元，75周歲以上退休人員800元，個(gè)人賬戶不足的按該標(biāo)準(zhǔn)劃入。 　　個(gè)人醫(yī)療賬戶資金，由市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)于每年年初一次性預(yù)劃，年末時(shí)，根據(jù)單位和個(gè)人實(shí)際繳費(fèi)情況予以調(diào)整。 　　因用人單位未足額繳費(fèi)經(jīng)稽核補(bǔ)繳的，按補(bǔ)繳基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的30%，平均劃入在職職工個(gè)人賬戶，其余部分劃入社會(huì)醫(yī)療統(tǒng)籌基金。 　　第二十一條 個(gè)人醫(yī)療賬戶資金分為當(dāng)年計(jì)入資金和歷年結(jié)余資金。個(gè)人醫(yī)療賬戶的支付范圍主要為： 　　(一)個(gè)人醫(yī)療賬戶資金用于支付基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍內(nèi)的門診醫(yī)療費(fèi)用，門診乙類藥品、診療項(xiàng)目的個(gè)人自付費(fèi)用。 　　(二)個(gè)人醫(yī)療賬戶歷年結(jié)余資金可用于支付住院基本醫(yī)療起付線以下的和起付線以上的由個(gè)人按比例負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用。 　　(三)個(gè)人醫(yī)療賬戶歷年結(jié)余資金1000元以上的可用于住院乙類藥品、診療項(xiàng)目、服務(wù)設(shè)施的個(gè)人自付費(fèi)用，以及掛號(hào)費(fèi)、健康體檢等費(fèi)用。 　　(四)個(gè)人醫(yī)療賬戶歷年結(jié)余資金3000元以上的部分，可用于支付基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍外的藥品、診療項(xiàng)目的醫(yī)療費(fèi)用，也可用于參加補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，為父母、子女、配偶參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)等。 　　第二十二條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)計(jì)入個(gè)人賬戶以外的部分，全部納入社會(huì)醫(yī)療統(tǒng)籌基金。 　　第二十三條 社會(huì)醫(yī)療統(tǒng)籌基金主要用于符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的門診醫(yī)療費(fèi)用和住院基本醫(yī)療費(fèi)用。 　　第二十四條 社會(huì)醫(yī)療統(tǒng)籌基金在一個(gè)結(jié)算年度內(nèi)支付參保人員的醫(yī)療費(fèi)用，累計(jì)支付限額暫定為4萬(wàn)元。 　　一個(gè)結(jié)算年度內(nèi)，既發(fā)生規(guī)定的門診醫(yī)療費(fèi)用又發(fā)生住院基本醫(yī)療費(fèi)用的，其醫(yī)療費(fèi)用合并計(jì)算，不超過基本醫(yī)療支付限額。超過限額標(biāo)準(zhǔn)以上的，按大病醫(yī)療救助的規(guī)定結(jié)付。 　　第二十五條 參保人員個(gè)人醫(yī)療賬戶資金用完后，在一個(gè)結(jié)算年度內(nèi)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定門(急)診醫(yī)療費(fèi)用，可按下列辦法結(jié)付： 　　(一)門診醫(yī)療費(fèi)用 　　參保人員在簽約的定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)刷卡就診發(fā)生的年累計(jì)超過600元，超額1至2000元的普通門診費(fèi)用，社會(huì)醫(yī)療統(tǒng)籌基金按在職職工50%、退休人員70%的比例結(jié)付。本辦法實(shí)施后，不再辦理糖尿病、高血壓(II、III期)、乙型活動(dòng)性肝炎慢性病的門診專項(xiàng)。 　　已辦理糖尿病、高血壓(II、III期)、乙型活動(dòng)性肝炎專項(xiàng)門診的患者，年累計(jì)門診專項(xiàng)費(fèi)用限額在2000元以下;同時(shí)患有上列慢性病兩種及兩種以上的，年累計(jì)門診專項(xiàng)費(fèi)用的限額合計(jì)在4000元以下，社會(huì)醫(yī)療統(tǒng)籌基金根據(jù)其實(shí)際發(fā)生費(fèi)用，按在職職工50%、退休人員70%的比例結(jié)付。 　　上述兩項(xiàng)普通門診醫(yī)療費(fèi)用規(guī)定不重復(fù)享受。 　　(二)特殊病門診醫(yī)療 　　1.長(zhǎng)期精神病患者累計(jì)專項(xiàng)門診醫(yī)療費(fèi)用限額在2000元以內(nèi),根據(jù)其實(shí)際發(fā)生費(fèi)用,社會(huì)醫(yī)療統(tǒng)籌基金按在職職工50%、退休人員70%的比例結(jié)付。 　　2.非住院惡性腫瘤患者門診放、化療年累計(jì)專項(xiàng)門診醫(yī)療費(fèi)用限額在4000元以下，社會(huì)醫(yī)療統(tǒng)籌基金根據(jù)其實(shí)際發(fā)生費(fèi)用，按在職職工60%、退休人員80%的比例結(jié)付。待遇享受年限5年，5年后因疾病復(fù)發(fā)需繼續(xù)治療的須重新辦理鑒定手續(xù)。 　　3.重癥尿毒癥患者透析治療(含腹膜透析)和器官移植患者抗排異治療的專項(xiàng)醫(yī)療費(fèi)用，在個(gè)人自付700元自付段后，參照住院費(fèi)用分段按比例支付。重癥尿毒癥患者透析治療其年累計(jì)門診醫(yī)療費(fèi)用限額在7萬(wàn)元以下;器官移植患者抗排異治療其年累計(jì)門診醫(yī)療費(fèi)用限額為：手術(shù)后第一年在10萬(wàn)元以下，第2年在9萬(wàn)元以下，第3年在7.5萬(wàn)元以下，第4年及以后在6.5萬(wàn)元以下。因個(gè)體差異費(fèi)用超限額的須每年由經(jīng)治(手術(shù))醫(yī)學(xué)專家確定治療方案，院方確定同意，市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核定后重新確定限額。 　　第二十六條 參保人員的住院醫(yī)療費(fèi)用(住院前的留觀費(fèi)用并入當(dāng)次住院醫(yī)療費(fèi)用)，在規(guī)定的起付標(biāo)準(zhǔn)以上至支付限額的，由社會(huì)醫(yī)療統(tǒng)籌基金和個(gè)人按比例支付，起付標(biāo)準(zhǔn)以內(nèi)的費(fèi)用由個(gè)人自付，支付限額以上的費(fèi)用，通過大病醫(yī)療救助等途徑解決。 　　(一)起付標(biāo)準(zhǔn)：按照定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的不同等級(jí)分檔設(shè)置，三級(jí)綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)1000元，三級(jí)?？漆t(yī)療機(jī)構(gòu)800元，二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)750元，一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)500元，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)300元。未定等級(jí)的其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)，根據(jù)醫(yī)療設(shè)施和服務(wù)水平，分別參照相應(yīng)等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。家庭病床的起付標(biāo)準(zhǔn)為300元。 　　一年內(nèi)多次住院的，從第二次起，按當(dāng)次入住就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)的20%，依次遞減分別計(jì)算(即：起付標(biāo)準(zhǔn)-起付標(biāo)準(zhǔn)×20%×重復(fù)住院次數(shù)=應(yīng)付費(fèi)用)，最低不低于200元。長(zhǎng)期連續(xù)住院的，起付標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用每90天計(jì)算一次。 　　(二)支付比例：起付標(biāo)準(zhǔn)以上、支付限額以下的住院醫(yī)療費(fèi)用，按年度累計(jì)，社會(huì)醫(yī)療統(tǒng)籌基金支付比例分段確定、累加計(jì)算，參保人員的住院基本醫(yī)療費(fèi)用1萬(wàn)元以下，社會(huì)醫(yī)療統(tǒng)籌基金按在職和退休人員分別支付85%和90%;1萬(wàn)元以上至4萬(wàn)元，社會(huì)醫(yī)療統(tǒng)籌基金按在職和退休人員分別支付90%和95%。 　　第二十七條 參保人員在一個(gè)結(jié)算年度內(nèi)超過基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付限額以上19萬(wàn)元以下的住院醫(yī)療費(fèi)用，符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍和支付規(guī)定的，由大病救助基金按比例支付。 　　大病醫(yī)療救助基金支付比例分段確定、累加計(jì)算，4萬(wàn)元—10萬(wàn)元部分，大病醫(yī)療救助基金支付85%;10萬(wàn)元—19萬(wàn)元部分，大病醫(yī)療救助基金支付90%。連續(xù)繳納大病醫(yī)療救助費(fèi)5年以上的，救助基金支付的比例分別提高到90%和95%。 　　參保人員中斷繳納大病醫(yī)療救助費(fèi)的，繳費(fèi)年限重新起算，中斷前后的年限不合并計(jì)算。 　　參保人員在享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病醫(yī)療救助后，一個(gè)年度內(nèi)個(gè)人按規(guī)定負(fù)擔(dān)1萬(wàn)元以上，符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍內(nèi)的費(fèi)用，大病醫(yī)療救助基金報(bào)支30%，最高報(bào)支限額為5萬(wàn)元。 　　超過大病救助基金支付以外的費(fèi)用，由個(gè)人負(fù)擔(dān)，所在單位可給予適當(dāng)補(bǔ)助。 　　第二十八條 下列情況的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予結(jié)付： 　　(一)工傷事故(含職業(yè)病)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用; 　　(二)因機(jī)動(dòng)車交通事故發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用; 　　(三)醫(yī)療事故費(fèi)用; 　　(四)各類鑒定費(fèi)用; 　　(五)因犯罪、打架、斗毆、酗酒、吸毒、自殺、自傷、自殘和因違反法律法規(guī)行為所發(fā)生的費(fèi)用; 　　(六)已列入生育保險(xiǎn)支付范圍的生育和計(jì)劃生育發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用; 　　(七)參保人員在境外發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用; 　　(八)參加本統(tǒng)籌地區(qū)以外的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)，已報(bào)支的部分費(fèi)用; 　　(九)其他不符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)支范圍的費(fèi)用。 　　第二十九條 南通市勞動(dòng)保障行政部門根據(jù)市區(qū)平均工資水平的變動(dòng)和醫(yī)療保險(xiǎn)基金的運(yùn)行情況，對(duì)個(gè)人賬戶的支付范圍、社會(huì)統(tǒng)籌基金的住院起付標(biāo)準(zhǔn)和支付限額、門診醫(yī)療統(tǒng)籌報(bào)支比例、門診特殊病病種范圍、限額標(biāo)準(zhǔn)和基金支付比例作適時(shí)調(diào)整。 　　第三十條　建立社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)準(zhǔn)備金，風(fēng)險(xiǎn)準(zhǔn)備金的計(jì)提比例為當(dāng)年社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金收入的3%，歷年社會(huì)醫(yī)療統(tǒng)籌基金結(jié)余達(dá)到上年度統(tǒng)籌基金支出總額時(shí)可不再提取。 　　風(fēng)險(xiǎn)準(zhǔn)備金主要用于調(diào)整醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌支付待遇;調(diào)劑社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金收不抵支。 　　第四章 基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇享受條件及保險(xiǎn)關(guān)系管理 　　第三十一條 用人單位及其職工，首次參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)并繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，從辦理手續(xù)的次月起，職工可以享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。 　　第三十二條 靈活就業(yè)人員首次參保的連續(xù)繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)滿一年過渡期后(自辦理參保繳費(fèi)手續(xù)次月起滿12個(gè)月)，享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。 　　原已參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的靈活就業(yè)人員，中斷繳費(fèi)3個(gè)月以內(nèi)的，在一次性補(bǔ)繳中斷期間基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)并續(xù)保后，享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇;中斷繳費(fèi)3個(gè)月以上一年以內(nèi)的，在一次性補(bǔ)繳中斷期間基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)并在續(xù)保6個(gè)月后，享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇;中斷繳費(fèi)一年以上且一次性補(bǔ)繳中斷期間基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，在續(xù)保12個(gè)月后，享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。中斷繳費(fèi)期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予結(jié)付。 　　靈活就業(yè)人員在基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇過渡期內(nèi)辦理退休的，從辦理退休手續(xù)并足額繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的次月起，可按退休人員享受有關(guān)基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。 　　第三十三條 參保人員連續(xù)不間斷參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)至退休，且連續(xù)實(shí)際繳費(fèi)年限不少于15年的，退休后可以享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。 　　第三十四條 在職人員到達(dá)法定退休年齡時(shí)不足繳費(fèi)年限的，由用人單位在辦理退休手續(xù)時(shí)按上一年市區(qū)在崗職工平均工資為基數(shù)和單位費(fèi)率一次性補(bǔ)繳不足年限的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)計(jì)入社會(huì)醫(yī)療統(tǒng)籌基金。 　　靈活就業(yè)人員參、續(xù)保時(shí)，計(jì)算到法定退休年齡的連續(xù)實(shí)際繳費(fèi)年限不足的，須在辦理參、續(xù)保手續(xù)時(shí)按辦理參、續(xù)保時(shí)執(zhí)行的基數(shù)和單位費(fèi)率一次性補(bǔ)繳不足年限的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。 　　未參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的退休人員參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)時(shí)，應(yīng)按辦理參保手續(xù)時(shí)的市區(qū)在崗職工平均工資為繳費(fèi)基數(shù)和單位費(fèi)率，一次性補(bǔ)繳15年的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。 　　未按本辦法規(guī)定足額繳納或未足額補(bǔ)繳基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的退休人員，不享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。 　　第三十五條 參加醫(yī)療保險(xiǎn)的人員中斷繳費(fèi)的，從中斷之月起，停止享受除個(gè)人醫(yī)療賬戶以外的醫(yī)療保險(xiǎn)基金結(jié)付的各項(xiàng)待遇。 　　第三十六條 用人單位及其職工、靈活就業(yè)人員欠繳基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)從次月起暫停相應(yīng)參保人員社會(huì)醫(yī)療統(tǒng)籌基金支付待遇的享受;暫停期間不計(jì)算職工繳費(fèi)年限，用人單位參保人員所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由用人單位負(fù)擔(dān)，靈活就業(yè)人員所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由本人負(fù)擔(dān)。 　　應(yīng)當(dāng)繳納而未繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的用人單位及其職工、靈活就業(yè)人員，在足額補(bǔ)繳基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)并交納滯納金后，可繼續(xù)享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。單位及其職工、靈活就業(yè)人員補(bǔ)繳基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)后，可以補(bǔ)記繳費(fèi)年限，但暫停期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，社會(huì)醫(yī)療統(tǒng)籌基金不予結(jié)付。 　　第三十七條 參保人員醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系變動(dòng)時(shí)，用人單位或本人應(yīng)在10日內(nèi)到市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定辦理有關(guān)手續(xù)。 　　(一)參保人員在市區(qū)范圍變動(dòng)工作的，應(yīng)及時(shí)接續(xù)醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系。繳費(fèi)中斷的，應(yīng)按上年度市區(qū)在崗職工平均工資、單位與個(gè)人合計(jì)費(fèi)率補(bǔ)繳中斷期間的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)和大病醫(yī)療救助基金。補(bǔ)繳的，繳費(fèi)年限連續(xù)計(jì)算，但中斷期間所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予結(jié)付。 　　(二)參保人員調(diào)離本市區(qū)的，應(yīng)按規(guī)定辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移手續(xù)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)卡注銷，個(gè)人醫(yī)療賬戶結(jié)余資金隨同轉(zhuǎn)移，無法轉(zhuǎn)移的一次性發(fā)給本人。 　　(三)外地參保人員調(diào)入本市區(qū)的，憑外地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)所提供的個(gè)人賬戶結(jié)存轉(zhuǎn)移單、繳費(fèi)證明等有關(guān)材料，到市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理醫(yī)療保險(xiǎn)續(xù)接手續(xù)。原統(tǒng)籌地區(qū)的繳費(fèi)基數(shù)和繳費(fèi)費(fèi)率低于本市區(qū)對(duì)應(yīng)年度在崗職工平均工資、繳費(fèi)費(fèi)率的差額部分，由本人在辦理續(xù)接手續(xù)時(shí)一次性補(bǔ)繳(不劃入個(gè)人賬戶)，補(bǔ)繳后，其在外地的實(shí)際繳費(fèi)年限方可和在我市區(qū)參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的年限合并計(jì)算。合并計(jì)算的實(shí)際繳費(fèi)年限滿15年，且轉(zhuǎn)入本市后的實(shí)際繳費(fèi)年限滿5年的，可以享受我市參保退休人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。 　　第三十八條 參保退休人員已辦理長(zhǎng)期居住外地醫(yī)療手續(xù)的，其個(gè)人醫(yī)療賬戶結(jié)余資金通過養(yǎng)老保險(xiǎn)金社會(huì)化發(fā)放渠道或社會(huì)保障卡等方式，于次年初發(fā)放給個(gè)人。 　　第三十九條 參保人員因死亡或其他原因終止醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系的，用人單位或個(gè)人應(yīng)及時(shí)到市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理注銷手續(xù);死亡人員個(gè)人醫(yī)療賬戶的結(jié)余資金，可以依法繼承。 　　第五章 定點(diǎn)單位管理和費(fèi)用的結(jié)算 　　第四十條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店管理制度。參保病人可選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)購(gòu)藥，也可按規(guī)定在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥。除急診和搶救危重病人外，在非定點(diǎn)單位就醫(yī)發(fā)生的費(fèi)用，醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。 　　第四十一條 勞動(dòng)保障行政部門應(yīng)根據(jù)統(tǒng)一規(guī)劃、合理布局、方便就醫(yī)、兼顧需要、公平競(jìng)爭(zhēng)的原則，制定醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)單位設(shè)置規(guī)劃，優(yōu)先選擇公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和連鎖藥店 予以定點(diǎn)。 　　第四十二條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行《江蘇省基本醫(yī)療保險(xiǎn)和工傷保險(xiǎn)藥品目錄》、《南通市基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍及支付標(biāo)準(zhǔn)》等規(guī)定，嚴(yán)格執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)的管理規(guī)定，因病施治、合理檢查、合理治療、合理用藥，規(guī)范醫(yī)療行為，提高服務(wù)質(zhì)量。參保人員因病情需要使用屬于自費(fèi)范圍或個(gè)人應(yīng)先負(fù)擔(dān)部分費(fèi)用較大的，經(jīng)治醫(yī)師須事先告知并征得就診者或家屬同意。 　　第四十三條 市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店簽訂服務(wù)協(xié)議，嚴(yán)格履行各自的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為： 　　(一)人證相符就醫(yī)購(gòu)藥，嚴(yán)格住院標(biāo)準(zhǔn)，不得空掛床、分解住院; 　　(二)嚴(yán)格醫(yī)療保險(xiǎn)藥品及診療項(xiàng)目分類結(jié)算規(guī)定，不得將不屬于醫(yī)療保險(xiǎn)基金結(jié)付范圍或?qū)?yīng)由參保人員個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用列入醫(yī)療保險(xiǎn)基金結(jié)付; 　　(三)嚴(yán)格執(zhí)行病歷、處方管理規(guī)定，不得提供虛假病歷、處方、病情證明及票據(jù)等資料; 　　(四)就醫(yī)購(gòu)藥通過社保卡刷卡結(jié)算，應(yīng)提供規(guī)范、正常的醫(yī)療保障服務(wù)，不得為非定點(diǎn)單位提供醫(yī)療保險(xiǎn)劃卡結(jié)算，違規(guī)收集留存社會(huì)保障卡，虛記醫(yī)療費(fèi)用; 　　(五)藥品購(gòu)銷存票據(jù)資料相符，不得提供虛假票據(jù)、資料，以藥易物、以藥易藥，以非法手段返利促銷; 　　(六)合理使用醫(yī)療保險(xiǎn)基金，不得騙取、套取醫(yī)療保險(xiǎn)基金。 　　第四十四條 市勞動(dòng)保障行政部門應(yīng)按省有關(guān)規(guī)定制定醫(yī)療保險(xiǎn)誠(chéng)信服務(wù)信用等級(jí)管理辦法,明確各級(jí)定點(diǎn)單位使用相應(yīng)范圍的醫(yī)療保險(xiǎn)基金。 　　市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)定點(diǎn)單位的執(zhí)業(yè)范圍、醫(yī)療保險(xiǎn)管理水平和定點(diǎn)服務(wù)信譽(yù)等，對(duì)定點(diǎn)單位實(shí)行升降級(jí)的動(dòng)態(tài)等級(jí)管理，進(jìn)行年度考核。同時(shí)為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店提供高效、便捷的服務(wù)。 　　第四十五條 市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)單位根據(jù)總量控制、增幅管理、按月預(yù)結(jié)、年終考核的原則結(jié)付基本醫(yī)療費(fèi)用。 　　定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店管理辦法、考核辦法、費(fèi)用結(jié)算辦法，由市勞動(dòng)保障行政部門會(huì)同有關(guān)部門另行制定。 　　第四十六條 工作或居住在異地6個(gè)月以上的參保人員，應(yīng)在當(dāng)?shù)剡x擇1—4所具有醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)資格的一級(jí)及一級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)(含社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu))和一所定點(diǎn)零售藥店，報(bào)市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案后作為定點(diǎn)醫(yī)療和購(gòu)藥單位;探親或因公出差患病急診時(shí)，應(yīng)在附近一級(jí)及一級(jí)以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。 　　第四十七條 因病情需要轉(zhuǎn)市外三級(jí)或上一級(jí)?？漆t(yī)療機(jī)構(gòu)就診，應(yīng)由本市經(jīng)治的三級(jí)或?qū)？贫c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出意見，報(bào)市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)后辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)(危急病人可先轉(zhuǎn)院，并在轉(zhuǎn)院后15日內(nèi)補(bǔ)辦手續(xù))。所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)的，個(gè)人先負(fù)擔(dān)10%，每次轉(zhuǎn)外就診，個(gè)人負(fù)擔(dān)不足1000元的按1000元計(jì)算，然后由市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定審核支付。 　　第四十八條 對(duì)因病情需要開設(shè)家庭病床的，由各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行申報(bào)，并辦理有關(guān)手續(xù)。家庭病床每療程不得超過2個(gè)月。 　　第四十九條 參保人員符合醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療費(fèi)用，按下列規(guī)定結(jié)算支付。 　　(一)在市區(qū)定點(diǎn)單位刷卡發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，屬于個(gè)人醫(yī)療賬戶支付范圍的，由個(gè)人醫(yī)療賬戶支付;屬于社會(huì)醫(yī)療統(tǒng)籌、大病醫(yī)療救助等基金支付范圍的，由市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)單位按規(guī)定結(jié)付。個(gè)人醫(yī)療賬戶不足支付的、應(yīng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，可通過本人社會(huì)保障卡中的個(gè)人儲(chǔ)蓄戶劃轉(zhuǎn)，也可由本人用現(xiàn)金支付。不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用，也通過本人社會(huì)保障卡由個(gè)人儲(chǔ)蓄戶劃轉(zhuǎn)或由本人用現(xiàn)金支付，并均需記入醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)。 　　(二)轉(zhuǎn)市外就診以及異地就醫(yī)、購(gòu)藥的醫(yī)療費(fèi)用，由參保人員先行墊付后，憑社會(huì)保障卡、病歷資料、費(fèi)用明細(xì)清單和有效票據(jù)等資料到市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核報(bào)。經(jīng)審核可以報(bào)支的醫(yī)療費(fèi)用，按規(guī)定分別在個(gè)人醫(yī)療賬戶、社會(huì)醫(yī)療統(tǒng)籌、大病醫(yī)療救助基金中列支。 　　第五十條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用以年度為結(jié)算單位，當(dāng)年結(jié)算到12月31日止。異地就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用應(yīng)在年度內(nèi)至市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核報(bào)。跨年度住院的，起付標(biāo)準(zhǔn)按入院年度的起付標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算，費(fèi)用計(jì)入出院日所在年度。 　　第六章 法律責(zé)任 　　第五十一條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的征收、繳納，包括征繳管理、監(jiān)督檢查和罰則，依照國(guó)務(wù)院《社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征繳暫行條例》和《江蘇省社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征繳條例》的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。 　　第五十二條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店違反定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議，造成醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的，由市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)國(guó)家、省、市相關(guān)政策規(guī)定及服務(wù)協(xié)議約定，按情節(jié)輕重責(zé)令改正，追回經(jīng)濟(jì)損失和違約金，暫停醫(yī)保服務(wù)，終止醫(yī)保服務(wù)協(xié)議;情節(jié)嚴(yán)重的，由勞動(dòng)保障行政部門取消定點(diǎn)資格，并按有關(guān)規(guī)定依法予以處罰。構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。 　　第五十三條 國(guó)家工作人員濫用職權(quán)、徇私舞弊、玩忽職守致使醫(yī)療保險(xiǎn)基金流失的，或者任何單位和個(gè)人截留、擠占、挪用醫(yī)療保險(xiǎn)基金的，由勞動(dòng)保障行政部門或者地方稅務(wù)機(jī)關(guān)追回流失和被截留、擠占、挪用的資金;有違法所得的，沒收違法所得;對(duì)直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員依法給予行政處分;構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。 　　第五十四條 參保人員騙取、套取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的，由市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)依法追回違規(guī)費(fèi)用;構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。 　　第五十五條 繳費(fèi)單位和繳費(fèi)個(gè)人對(duì)勞動(dòng)保障行政部門或者稅務(wù)機(jī)關(guān)的處罰決定不服的，可以依法申請(qǐng)行政復(fù)議;對(duì)復(fù)議決定不服的，可以依法訴訟。 　　附 則 　　第五十六條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金納入社會(huì)保障財(cái)政專戶，實(shí)行收支兩條線管理，?？顚Ｓ谩? 　　市勞動(dòng)保障和財(cái)政部門應(yīng)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支的監(jiān)督管理。審計(jì)部門應(yīng)定期對(duì)市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支和管理情況進(jìn)行審計(jì)。 　　基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的銀行存款利率按照有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，利息收入并入醫(yī)療保險(xiǎn)基金。 　　第五十七條 通州區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫按原規(guī)定執(zhí)行，條件成熟后可逐步與本辦法接軌。 　　外商投資企業(yè)的外籍人員及國(guó)家另有規(guī)定的人員不適用本辦法。 　　第五十八條 本辦法自2010年4月1日起施行，2000年《南通市市區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法》、《南通市市區(qū)城鎮(zhèn)職工大病醫(yī)療救助暫行辦法》(通政發(fā)〔2000〕93號(hào))廢止，本市市區(qū)原有規(guī)定與本辦法不一致的，一律停止執(zhí)行。