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寧波
醫(yī)療過(guò)程中的病歷資料
根據(jù)醫(yī)療事故處理?xiàng)l例第10條的規(guī)定，患者有權(quán)復(fù)印或者復(fù)制自己的門診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查同意書(shū)、手術(shù)同意書(shū)、手術(shù)及麻醉記錄單、病理資料、護(hù)理記錄以及國(guó)務(wù)院衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他病歷資料。門診病歷包括門診和急診的各種記錄及有關(guān)檢查報(bào)告單。住院志指患者入院時(shí)的記錄，主要有姓名、性別、年齡等一般項(xiàng)目，有主訴、現(xiàn)病史、既往史、體格檢查等記錄，有初步診斷和治療意見(jiàn)等。體溫單指患者住院期間的體溫、脈搏、血壓及呼吸等的測(cè)量記錄。醫(yī)囑單位是指醫(yī)師對(duì)患者進(jìn)行診查后，根據(jù)患者的病情、診斷所下達(dá)的治療和護(hù)理意見(jiàn)，分為長(zhǎng)期醫(yī)囑單、臨時(shí)醫(yī)囑單。化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）是指記錄患者所接受的各種實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)結(jié)果的報(bào)告單。醫(yī)學(xué)影像檢查資料是指患者接受的X光、CT、MRI等醫(yī)學(xué)影像檢查的影像資料和結(jié)果報(bào)告單。特殊檢查同意書(shū)是指由于病情需要必須進(jìn)行某些特殊的檢查項(xiàng)目，尤其是有創(chuàng)性或較大風(fēng)險(xiǎn)的檢查項(xiàng)目時(shí)，經(jīng)醫(yī)務(wù)人員介紹檢查的必要性和風(fēng)險(xiǎn)后，由患者或近親屬簽字的文書(shū)資料，包括檢查項(xiàng)目、檢查目的、風(fēng)險(xiǎn)、并發(fā)癥說(shuō)明和患者或其近親屬簽字等。手術(shù)同意書(shū)是指患者因病情需要行手術(shù)治療前，醫(yī)療機(jī)構(gòu)履行告知程序，包括告知手術(shù)名稱、適應(yīng)癥、手術(shù)內(nèi)容、風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥等，并由患者或近親屬簽字。手術(shù)及麻醉記錄單是指記錄麻醉、手術(shù)過(guò)程及相關(guān)情況的文書(shū)資料。病理資料是指穿刺活檢標(biāo)本、手術(shù)標(biāo)本等的病理檢查報(bào)告。護(hù)理記錄是指記錄護(hù)理過(guò)程的有關(guān)文書(shū)資料。
在實(shí)踐中，當(dāng)患者提出要求復(fù)印或復(fù)制病歷時(shí)，應(yīng)按以下程序進(jìn)行：（1）患者向醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控部門或有關(guān)人員提出復(fù)印或復(fù)制的的要求；（2）醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控部門或有關(guān)人員應(yīng)在規(guī)定時(shí)限內(nèi)受理患者提出的要求復(fù)印或復(fù)制病歷資料的申請(qǐng)；（3）在醫(yī)患雙方在場(chǎng)的情況下，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控部門負(fù)責(zé)人主持進(jìn)行復(fù)印或復(fù)制病歷；（4）復(fù)印或復(fù)制完成后，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控部門的有關(guān)人員進(jìn)行核對(duì)；（5）在核對(duì)無(wú)誤后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)在復(fù)印或復(fù)制的病歷資料的每一頁(yè)上加蓋醫(yī)療機(jī)構(gòu)印章。
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