附: 麻醉藥品、精神藥物成癮者監(jiān)測登記表
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注意:回答選擇題時,請劃“√”于方括號內(nèi)
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1.發(fā)現(xiàn)日期 ?。玻彰緳趦?nèi)不要填寫:
----- -----?。ǚ侨A人|---------?。?br/>|?。。。。。。。。鼏T請用英||?。。。。。。?br/>-----?。。奶顚懀。?br/> ?。 。。?br/> 年 月 日?。。。。。。。?br/> ?。 。。?br/>---------------------------------------
?。 。。?br/>3.性別〔1〕男〔2〕女|4.民族:__空格內(nèi)不要填寫:| |?。 。?br/> | ?。。?br/>---------------------------------------
5.出生日期: |?。叮橐鰻顩r:
?。。。 。?br/> ?。。。。。。。。。 。 玻薄澄椿椤玻病骋鸦?br/> ?。。。。撸撸撸撸 玻场硢逝?br/> 年 月 日 估計年齡| 〔4〕離婚〔5〕不詳
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?。罚殬I(yè):
〔1〕中學(xué)生 〔2〕大學(xué)生 〔3〕農(nóng)民 〔4〕工人 〔5〕知識分
子 〔6〕國家干部 〔7〕個體商人 〔8〕無業(yè)者 〔9〕其它(請注明
):____
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?。福幼〉貐^(qū): 空格內(nèi)請不要填寫:
_____?。撸撸撸叩貐^(qū)____縣____鄉(xiāng)?。?br/> ?。。。。。。。。?br/> 或____市____區(qū)(縣)____街道 ---------------
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?。梗斐沙砂a的主要藥物(只填一種) ?。。保埃盟幋螖?shù)
寫出具體藥名: ?。?br/> ?。 。 。?br/>?。撸撸撸撸撸撸撸呖崭駜?nèi)請不要填寫:| |?。 。 ∶恐堋。 。〈?br/> ?。 。 。?br/>---------------------------------------
11.用藥量: 每天____毫克 ?。。保玻盟幨罚?br/> 或每天____克 ?。∫延校撸撸撸吣?,____個月
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?。保常饕盟幏绞剑ㄖ弧桃豁棧?br/> 〔1〕注射 〔2〕口服 〔3〕鼻吸 〔4〕栓劑 〔5〕吸燙煙 〔6〕以香煙
或煙管吸服 〔7〕以煙槍吸服 〔8〕不詳 〔9〕其它(請列出)
?。撸撸撸撸撸撸撸撸撸撸撸撸撸撸撸?br/>---------------------------------------
14.藥物來源: |15.如果還經(jīng)常使用其它|此欄請不要填寫:
〔1〕親朋 〔2〕藥店 ?。 ∷幬镎埩谐鏊幟骸。。。?br/>〔3〕偷盜 〔4〕醫(yī)生處方?。ǎ保撸撸撸撸撸撸撸撸撸。。。。。?br/>〔5〕黑市購買 ?。ǎ玻撸撸撸撸撸撸撸撸撸。。?br/>〔6〕其它(請注明)____|(3)_________|---?。。?br/> ?。 。。。。。。?br/> | ?。。。?br/>---------------------------------------
?。保叮夹g(shù)判斷:〔1〕確已成癮 〔2〕懷疑成癮
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17.報告人 單 位:_____________________
?。。。?br/> 報告日期:| ?。 。辏。。拢。。?br/> --------?。。?br/> 簽 名:_____________
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請勿填寫此欄:
-----?。。?br/> ?。。。。。。。。。。。?br/> ?。撸撸撸撸撸撸撸摺。撸撸撸撸撸撸。。?br/> 登記號碼 收到日期 個案編號
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