杭州市政府令第241號 　　《杭州市基本醫(yī)療保障違規(guī)行為處理辦法》已經(jīng)2008年1月24日市政府第22次常務(wù)會議審議通過，現(xiàn)予公布，自公布之日起施行。 市 長 二○○八年二月一日 杭州市基本醫(yī)療保障違規(guī)行為處理辦法 　　第一條 為保證基本醫(yī)療保障基金的安全，維護(hù)基本醫(yī)療保障參保人員的合法權(quán)益，根據(jù)《中華人民共和國行政處罰法》等有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，結(jié)合本市實(shí)際，制定本辦法。 　　第二條 本市行政區(qū)域內(nèi)發(fā)生的違反基本醫(yī)療保障制度規(guī)定的行為，依照本辦法處理。 　　本辦法所稱基本醫(yī)療保障制度，包括城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度（含農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)）、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度和醫(yī)療困難救助制度。 　　第三條 市勞動保障行政部門負(fù)責(zé)本市的基本醫(yī)療保障管理工作。各區(qū)、縣（市）勞動保障行政部門負(fù)責(zé)本統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)的基本醫(yī)療保障管理工作。各級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)具體負(fù)責(zé)本統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)基本醫(yī)療保障的日常管理工作。 　　衛(wèi)生、民政、財(cái)政、稅務(wù)、價(jià)格、食品藥品監(jiān)管、教育、工商、審計(jì)、公安等行政管理部門按照各自職責(zé)，配合做好本辦法的實(shí)施工作。 　　勞動保障行政部門可以委托本統(tǒng)籌地區(qū)的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、藥品價(jià)格及基本醫(yī)療保障服務(wù)情況實(shí)施監(jiān)督檢查，對違反基本醫(yī)療保障制度規(guī)定的行為進(jìn)行調(diào)查和處罰。 　　第四條 參加基本醫(yī)療保障的單位（以下簡稱用人單位）偽造證明、提供虛假證明或虛報(bào)、重報(bào)醫(yī)療費(fèi)的，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)追回違規(guī)支出的基本醫(yī)療保障基金，并由勞動保障行政部門對用人單位處以5000元以上20000元以下的罰款，對直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他責(zé)任人分別處以500元以上2000元以下的罰款。 　　第五條 基本醫(yī)療保障參保人員（以下簡稱參保人員）及其他人員有下列行為之一的，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)追回違規(guī)支出的基本醫(yī)療保障基金，并由勞動保障行政部門處以500元以上2000元以下的罰款： 　?。ㄒ唬⒈救说幕踞t(yī)療保障證（卡）出借給他人使用，或?qū)⒈救嘶踞t(yī)療保障待遇轉(zhuǎn)給他人享受的； 　?。ǘ﹤卧旎蛎坝盟说幕踞t(yī)療保障證（卡）就診的； 　?。ㄈ┩ㄟ^重復(fù)就診，或偽造、涂改、毀損醫(yī)療文書等手段，配取與本人疾病不符、與基本醫(yī)療保障制度規(guī)定不符的藥品、藥械，或超量配取藥品、藥械，或騙取與本人疾病不符、與基本醫(yī)療保障制度規(guī)定不符的醫(yī)療服務(wù)的； 　?。ㄋ模┳冑u基本醫(yī)療保障藥品目錄內(nèi)藥品、藥械，或變賣基本醫(yī)療保障服務(wù)項(xiàng)目內(nèi)醫(yī)用材料、服務(wù)項(xiàng)目的； 　?。ㄎ澹┚懿慌浜蟿趧颖Ｕ闲姓块T、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的監(jiān)督檢查，在監(jiān)督檢查過程中拒不提供或故意毀損醫(yī)療文書等資料的； 　　（六）其他違反基本醫(yī)療保障制度規(guī)定的行為。 　　第六條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員有下列行為之一的，除由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)追回違規(guī)支出的基本醫(yī)療保障基金，并按其違規(guī)費(fèi)用占醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)當(dāng)月審核醫(yī)療費(fèi)的比例，扣除其當(dāng)月申請撥付的醫(yī)療費(fèi)外，情節(jié)嚴(yán)重的，由勞動保障行政部門對其法定代表人和直接責(zé)任人分別處以500元以上2000元以下的罰款，情節(jié)特別嚴(yán)重的，由勞動保障行政部門并處取消其定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格： 　?。ㄒ唬┰\治、記賬時不校驗(yàn)基本醫(yī)療保障證（卡）的； 　　（二）將非參保人員的醫(yī)療費(fèi)或非基本醫(yī)療保障基金支付范圍的費(fèi)用列入基本醫(yī)療保障基金支付范圍的； 　　（三）允許或縱容冒名就診、掛名住院的； 　?。ㄋ模⒉环献≡簵l件的參保人員收住入院，或?qū)⒎铣鲈簵l件應(yīng)予出院的參保人員繼續(xù)滯留住院的； 　　（五）接診時不審閱參保人員以前的病歷記載，或重復(fù)給藥，或非因診療需要進(jìn)行檢查、治療，或重復(fù)檢查、治療的； 　?。┙釉\時不記載病歷，或病歷記載不清楚、不完整、與處方或發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)不符，或發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)與病情不符的； 　　（七）由于價(jià)格違法行為造成基本醫(yī)療保障基金損失的； 　?。ò耍┎话刺幏焦芾硪?guī)定開具處方，或超量配給藥品、藥械的； 　　（九）向患者提供假冒偽劣藥品、藥械或醫(yī)用材料的； 　　（十）拒不配合勞動保障行政部門、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的監(jiān)督檢查，在監(jiān)督檢查過程中拒不提供或故意毀損醫(yī)療文書等資料的； 　?。ㄊ唬┢渌`反基本醫(yī)療保障制度規(guī)定的行為。 　　定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員有套取現(xiàn)金，或?qū)⑸钣闷?、保健滋補(bǔ)品等非基本醫(yī)療保障基金支付范圍的費(fèi)用列入基本醫(yī)療保障基金支付范圍行為，或通過偽造、涂改醫(yī)療文書、單據(jù)、報(bào)表等手段騙取基本醫(yī)療保障基金的，勞動保障行政部門應(yīng)當(dāng)取消其定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格。 　　第七條 定點(diǎn)零售藥店及其工作人員有下列行為之一的，除由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)追回違規(guī)支出的基本醫(yī)療保障基金，并按其違規(guī)費(fèi)用占醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)當(dāng)月審核醫(yī)療費(fèi)的比例，扣除其當(dāng)月申請撥付的醫(yī)療費(fèi)外，情節(jié)嚴(yán)重的，由勞動保障行政部門對其法定代表人和直接責(zé)任人分別處以500元以上2000元以下的罰款，情節(jié)特別嚴(yán)重的，由勞動保障行政部門并處取消其定點(diǎn)零售藥店資格： 　?。ㄒ唬┎恍ｒ?yàn)基本醫(yī)療保障證（卡）的； 　?。ǘ┎话刺幏揭?guī)定配（售）藥品、藥械，或超劑量配（售）藥品、藥械的； 　?。ㄈ⒎腔踞t(yī)療保障基金支付范圍的費(fèi)用列入基本醫(yī)療保障基金支付范圍的； 　?。ㄋ模┫蚧颊咛峁┘倜皞瘟铀幤贰⑺幮祷蜥t(yī)用材料的； 　　（五）不執(zhí)行價(jià)格管理部門規(guī)定的藥品、藥械或醫(yī)用材料價(jià)格，造成基本醫(yī)療保障基金損失的； 　?。┚懿慌浜蟿趧颖Ｕ闲姓块T、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的監(jiān)督檢查，在監(jiān)督檢查過程中拒不提供或故意毀損醫(yī)療文書等資料的； 　?。ㄆ撸┢渌`反基本醫(yī)療保障制度規(guī)定的行為。 　　定點(diǎn)零售藥店及其工作人員有套取現(xiàn)金，或?qū)⑸钣闷贰⒈＝∽萄a(bǔ)品等非基本醫(yī)療保障基金支付范圍的費(fèi)用列入基本醫(yī)療保障基金支付范圍行為，或通過偽造、涂改醫(yī)療文書、單據(jù)、報(bào)表等手段騙取基本醫(yī)療保障基金的，勞動保障行政部門應(yīng)當(dāng)取消其定點(diǎn)零售藥店資格。 　　第八條 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及其工作人員有下列行為之一的，由勞動保障行政部門責(zé)令其限期改正，挽回經(jīng)濟(jì)損失，情節(jié)嚴(yán)重的，對直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人分別處以500元以上2000元以下的罰款，并依法給予行政處分： 　?。ㄒ唬┪窗匆?guī)定將基本醫(yī)療保障費(fèi)轉(zhuǎn)入?yún)⒈Ｈ藛T個人賬戶和相關(guān)基金（資金）賬戶的； 　?。ǘ┥米詼p免或未按規(guī)定程序核銷用人單位和參保人員應(yīng)當(dāng)繳納的基本醫(yī)療保障費(fèi)的； 　?。ㄈ┥米愿幕踞t(yī)療保障標(biāo)準(zhǔn)或不按規(guī)定執(zhí)行基本醫(yī)療保障基金支付標(biāo)準(zhǔn)的； 　　（四）故意延遲支付定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店應(yīng)撥款項(xiàng)的； 　?。ㄎ澹├寐殑?wù)和工作之便謀取私利的； 　　（六）因工作失職或違反紀(jì)律造成基本醫(yī)療保障基金損失的； 　?。ㄆ撸┢渌`反基本醫(yī)療保障制度規(guī)定的行為。 　　第九條 勞動保障行政部門和其他有關(guān)行政管理部門的工作人員濫用職權(quán)、玩忽職守、徇私舞弊的，由其所在單位或上級主管部門、監(jiān)察機(jī)關(guān)依法追究其行政責(zé)任。 　　第十條 違反基本醫(yī)療保障制度規(guī)定的行為，涉及其他法律、法規(guī)規(guī)定的，由有關(guān)部門依法處理。 　　第十一條 鼓勵單位和個人對違反基本醫(yī)療保障制度規(guī)定的行為進(jìn)行舉報(bào)。對舉報(bào)屬實(shí)且提供的線索未被主管部門掌握，并為查處重大違法行為提供主要線索和證據(jù)的單位或個人，由勞動保障行政部門按有關(guān)規(guī)定給予獎勵，并為其保密。 　　第十二條 本辦法自公布之日起施行。杭州市人民政府2003年11月30日杭州市人民政府令第199號發(fā)布、2004年11月30日杭州市人民政府令第217號修改的《杭州市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》同時廢止。