漯政[2008]68號 各縣區(qū)人民政府,經(jīng)濟開發(fā)區(qū)管委會,市人民政府各部門,直屬及駐漯各單位: 　　《漯河市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險暫行辦法》已經(jīng)市政府常務會議通過,并經(jīng)省政府批準,現(xiàn)印發(fā)給你們,請遵照執(zhí)行。 二○○八年七月十五日 漯河市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險暫行辦法 第一章　總　則 　　第一條　為建立健全我市多層次的社會醫(yī)療保障體系,保障城鎮(zhèn)居民的基本醫(yī)療需求,根據(jù)《國務院關于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點的指導意見》(國發(fā)〔2007〕20號)和《河南省人民政府關于建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度的實施意見》(豫政〔2007〕68號)等有關規(guī)定,結(jié)合我市實際,制定本暫行辦法。 　　第二條　城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(以下簡稱居民醫(yī)保)應遵循以下原則:堅持低水平起步,籌資水平、保障標準與我市經(jīng)濟發(fā)展水平和各方面承受能力相適應;堅持重點保障城鎮(zhèn)居民大病醫(yī)療需求的同時,建立居民門診賬戶;堅持參保自愿,充分尊重居民意愿;堅持屬地管理,實行定點就醫(yī);堅持統(tǒng)籌協(xié)調(diào),促進各類醫(yī)療保障制度相互銜接、共同發(fā)展;堅持權利與義務相對應;城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；鹨允斩ㄖ?收支平衡,略有結(jié)余。 　　第三條　全市執(zhí)行統(tǒng)一的居民醫(yī)保政策,實行市、縣區(qū)分級統(tǒng)籌管理,逐步過渡到全市統(tǒng)籌。 　　市人民政府統(tǒng)籌協(xié)調(diào)全市城鎮(zhèn)居民醫(yī)保工作,各縣區(qū)人民政府、經(jīng)濟開發(fā)區(qū)管委會負責組織協(xié)調(diào)本轄區(qū)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保工作。 　　第四條　市、縣區(qū)勞動保障行政部門是居民醫(yī)保工作的主管部門,負責所屬轄區(qū)居民醫(yī)保的行政管理工作。市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構負責全市居民醫(yī)保的業(yè)務指導、培訓工作及漯河經(jīng)濟開發(fā)區(qū)居民、全日制普通高等學校(以下簡稱普通高校)、市屬學校(幼兒園)在校學生(兒童)的醫(yī)保經(jīng)辦工作,各縣區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構負責本轄區(qū)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保經(jīng)辦工作。 　　街道辦事處(社區(qū))和鄉(xiāng)(鎮(zhèn))人民政府勞動保障工作機構按照本暫行辦法規(guī)定,具體承辦居民醫(yī)保的入戶調(diào)查、申報登記、材料初審、信息錄入和醫(yī)療保險證(卡)發(fā)放管理服務工作。同時,充分發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務機構的作用。 　　第五條　財政部門負責居民醫(yī)保政府補助資金的籌集、撥付和監(jiān)管工作。 　　衛(wèi)生部門負責定點醫(yī)療機構的監(jiān)督管理,建立健全衛(wèi)生行業(yè)標準體系,規(guī)范醫(yī)療服務行為,為參保居民提供質(zhì)優(yōu)價廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務。 　　食品藥品監(jiān)管部門負責做好對藥品的生產(chǎn)、流通和質(zhì)量的監(jiān)督管理工作。 　　民政部門負責低保人員及低收入家庭60周歲以上老年人的身份認定,做好這類群體的參保登記和繳費工作。 　　教育部門負責在校學生(含幼兒園兒童)參加居民醫(yī)保的宣傳動員,做好這類群體的參保登記和繳費工作。殘聯(lián)負責重度殘疾人員的身份認定,做好這類群體的參保登記和繳費工作。 　　價格主管部門負責做好藥品、醫(yī)療服務價格的監(jiān)督管理工作。 　　公安部門負責參保人員的戶籍認定工作,及時提供相關的基礎數(shù)據(jù)。 　　新聞媒體要廣泛宣傳城鎮(zhèn)居民醫(yī)保政策,努力營造有利于城鎮(zhèn)居民參保的良好氛圍。 第二章　參保范圍和條件 　　第六條　參保對象 　　(一)具有漯河市城鎮(zhèn)戶籍的非從業(yè)居民。 　　(二)城鎮(zhèn)中小學階段的在校學生(包括職業(yè)高中、中專、技校學生),少年兒童。 　　(三)本市普通高校在校學生。 　　(四)異地戶籍(含農(nóng)村戶籍)在本市、縣區(qū)就讀的中小學階段的在校學生(含幼兒園兒童)。 　　第七條　轉(zhuǎn)為本市城鎮(zhèn)戶籍的被征地農(nóng)民和人均耕地小于0.3畝的城郊農(nóng)村居民,可以選擇繼續(xù)參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療,也可以選擇參加居民醫(yī)保。 　　第八條　參加居民醫(yī)保的人員,不得同時參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療。 　　第九條　參加居民醫(yī)保的人員,可同時參加城鎮(zhèn)居民大額補充醫(yī)療保險。 第三章　基金籌集 　　第十條　居民醫(yī)保以家庭(個人)繳費為主,政府適當補助。籌集標準為: 　　(一)普通高校學生、中小學階段在校學生、少年兒童和其他18周歲以下城鎮(zhèn)居民籌資標準為每人每年90元。其中,個人繳納10元,中央財政補助40元,省級財政補助20元,市、縣區(qū)財政補助20元〔對普通高校學生、市屬中小學階段在校學生(含市屬職業(yè)高中、中專、技校學生)、市屬幼兒園兒童市級財政補助20元,其他人員市級財政補助8元,縣區(qū)財政補助12元〕。 　　屬于低保對象的或重度殘疾的學生和兒童,個人不繳費,由財政全額負擔。其中,中央財政補助45元,省級財政補助20元,市級財政補助10元,縣區(qū)財政補助15元。 　　(二)18周歲以上(含18周歲)非學生城鎮(zhèn)居民籌資標準為每人每年170元。其中,個人繳納90元,中央財政補助40元,省級財政補助20元,市級財政補助8元,縣區(qū)財政補助12元。 　　屬于低保對象、喪失勞動能力的重度殘疾人、低收入家庭60周歲以上的老年人等困難居民,個人繳納30元,財政補助140元。其中,中央財政補助70元,省級財政補助20元,市級財政補助20元,縣區(qū)財政補助30元。 　　同時具備兩項或兩項以上補助條件的,按照就高原則享受補助,不得重復補助。 　　第十一條　有條件的用人單位可以對職工家屬參保給予適當補助。個人繳費和單位補助資金享受國家稅收優(yōu)惠政策。 　　第十二條　居民醫(yī)保財政補助資金中應由市、縣區(qū)兩級負擔的資金分別由市、縣區(qū)兩級財政列入年度預算。 　　第十三條　大額補充醫(yī)療保險繳費標準為:普通高校學生、中小學階段在校學生(包括職業(yè)高中、中專、技校學生)、少年兒童和其他18周歲以下城鎮(zhèn)居民每人每年10元;18周歲以上(含18周歲)非學生城鎮(zhèn)居民每人每年30元。 第四章　參保程序和繳費辦法 　　第十四條　參保登記 　　(一)教育部門負責統(tǒng)一組織所屬中小學階段在校學生(包括職業(yè)高中、中專、幼兒園兒童)的參保登記和繳費工作。普通高校及非教育部門所屬的在校學生(含技校學生、幼兒園兒童)等由所在學校負責統(tǒng)一組織參保登記繳費。 　　(二)其他城鎮(zhèn)居民以家庭為單位,持戶口薄、身份證等材料到戶籍所在地街道辦事處(社區(qū))或鄉(xiāng)(鎮(zhèn))人民政府勞動保障工作機構申報登記。凡參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療以及通過教育部門和學校、幼兒園統(tǒng)一組織參保的,應提供參保證明,不再由家庭申報登記。 　　屬于低保人員、重度殘疾人及低收入家庭60周歲以上老年人的,在參保登記時,還應攜帶相關證件及其復印件。 　　第十五條　參保審核 　　(一)街道辦事處(社區(qū))或鄉(xiāng)(鎮(zhèn))人民政府勞動保障工作機構及學校、幼兒園應在申報登記后5個工作日內(nèi)完成初審,并報當?shù)蒯t(yī)療保險經(jīng)辦機構。 　　(二)當?shù)蒯t(yī)療保險經(jīng)辦機構收到資料后,應當在10個工作日內(nèi)完成復審。對不符合參保條件的,應當說明理由。 　　(三)當?shù)蒯t(yī)療保險經(jīng)辦機構根據(jù)審核結(jié)果,編制《城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險費征繳計劃表》,制作醫(yī)療保險IC卡。 　　第十六條　醫(yī)療保險費個人部分繳納辦法 　　(一)經(jīng)審核符合參保條件的城鎮(zhèn)居民,應持街道辦事處(社區(qū))或鄉(xiāng)(鎮(zhèn))人民政府勞動保障工作機構出具的《城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險繳費通知單》,到指定銀行網(wǎng)點繳納一個自然年度內(nèi)應由個人負擔的醫(yī)療保險費。普通高校學生、中小學生和幼兒園兒童的醫(yī)保費由所在學校代收后到指定銀行網(wǎng)點繳納。 　　第十七條　參保登記、繳費的時間 　　(一)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險年度為自然年度,居民醫(yī)療保險費(個人部分)按年度一次性預繳。每年的10月31日前為居民參保登記和繳納下一自然年度醫(yī)療保險費的時間,按時足額繳費的參保居民,次年1月1日起享受醫(yī)療保險待遇。 　　(二)制度啟動當年7月1日至10月31日為參保登記繳費時間,參保居民應按規(guī)定繳納2008年下半年和2009年全年的醫(yī)療保險費,繳費次月開始享受醫(yī)療保險待遇。 　　第十八條　已參保居民未按時繳費的,視為自動退保。再次要求參保的,按首次參保對待,其繳費年限不累積計算,中斷期間發(fā)生的醫(yī)療費用,居民醫(yī)?；鸩挥柚Ц?。 第五章　醫(yī)療保險待遇 　　第十九條　居民醫(yī)保門診賬戶每人每年20元,用于支付參保居民普通門診醫(yī)療費用。 　　第二十條　居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金用于參保居民的住院和門診規(guī)定病種的醫(yī)療支出。 　　參保居民在定點醫(yī)療機構發(fā)生的符合規(guī)定的住院醫(yī)療費用,起付標準以下的由個人支付;起付標準以上最高支付限額以下的,由居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金和參保居民個人按比例承擔。 　　參保居民住院起付標準為:一級定點醫(yī)療機構(含社區(qū)衛(wèi)生服務機構)200元,二級定點醫(yī)療機構400元,三級定點醫(yī)療機構500元。 　　一個自然年度內(nèi)居民醫(yī)?；鹱罡咧Ц断揞~暫定為40000元。其中,居民醫(yī)保基金支付20000元,大額補充醫(yī)療保險支付20000元。城鎮(zhèn)居民連續(xù)參保繳費滿5年后,最高支付限額提高到50000元。其中,居民醫(yī)保基金支付25000元,大額補充醫(yī)療保險支付25000元。 　　參保居民在不同級別定點醫(yī)療機構住院發(fā)生的符合醫(yī)療保險規(guī)定的醫(yī)療費用,在起付標準以上最高支付限額以下,居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付比例為:社區(qū)衛(wèi)生服務機構,居民醫(yī)保基金支付65%;一級定點醫(yī)療機構,居民醫(yī)?；鹬Ц?0%;二級定點醫(yī)療機構,居民醫(yī)?；鹬Ц?5%;三級定點醫(yī)療機構,居民醫(yī)?；鹬Ц?0%。經(jīng)批準轉(zhuǎn)診到異地定點醫(yī)療機構就醫(yī)的,居民醫(yī)?；鹬Ц侗壤慈壎c醫(yī)療機構的支付比例降低5%支付。 　　第二十一條　參保居民經(jīng)鑒定符合條件的門診規(guī)定病種醫(yī)療費用,居民醫(yī)保基金支付50%。 　　一個自然年度內(nèi)居民醫(yī)保基金支付住院費用和門診規(guī)定病種費用合計金額,不超過年度最高支付限額。 　　第二十二條　參保居民門診緊急治療后住院的,其符合規(guī)定的急診費用可并入住院費用;經(jīng)門診搶救無效死亡的,其符合規(guī)定的急診費用由居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付55%。 　　在本市非定點醫(yī)療機構發(fā)生的急診住院醫(yī)療費用,符合規(guī)定的,按三級定點醫(yī)療機構標準支付,但必須在2日內(nèi)向本統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構備案,原則上病情穩(wěn)定后或在3日內(nèi)轉(zhuǎn)入定點醫(yī)療機構治療。同時,應提供原始發(fā)票、病歷復印件、醫(yī)療費用匯總明細表。參保居民外出、學生放假和探親期間等在外地因急診需住院治療的,必須5日內(nèi)向本統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構備案,由醫(yī)院出具急診證明等有關材料,按異地轉(zhuǎn)診比例報銷。 　　第二十三條　跨年度住院的起付標準按一次住院計算,并以辦理出院手續(xù)時間確定其結(jié)算年度。在一個醫(yī)保結(jié)算年度內(nèi)兩次及兩次以上住院的,起付標準按對應醫(yī)療機構起付標準的50%執(zhí)行。 　　第二十四條　參加居民醫(yī)保的普通高校學生、中小學(含技校)階段在校學生、少年兒童發(fā)生意外傷害的住院治療費用,無其他責任人的,納入居民醫(yī)保基金支付范圍。 　　第二十五條　參保居民符合國家生育政策發(fā)生的生育住院醫(yī)療費用納入居民醫(yī)?；鹬Ц斗秶? 　　第二十六條　有下列情形之一的,參保居民就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用居民醫(yī)?；鸩挥柚Ц? 　　(一)在國外或港、澳、臺地區(qū)治療的; 　　(二)自殺、自殘、斗毆、酗酒或因違法違規(guī)等造成傷害的; 　　(三)交通事故、意外傷害(第二十四條規(guī)定情形除外)、醫(yī)療事故等治療費用; 　　(四)因美容矯形、生理缺陷等進行治療的; 　　(五)戒毒、性傳播性疾病治療的; 　　(六)未使用醫(yī)保IC卡住院發(fā)生的費用; 　　(七)按規(guī)定不予支付的其他情形。 　　第二十七條　參保居民死亡的,其家屬須在15日內(nèi)持戶口薄、死亡證明原件及復印件、醫(yī)療保險IC卡到參保登記機構辦理停保手續(xù)。 　　第二十八條　參保居民可通過商業(yè)健康保險、醫(yī)療救助、社會慈善捐助等途徑,解決超出基本醫(yī)療保險和大額補充醫(yī)療保險以外的醫(yī)療費用,采取多種措施保障自己的醫(yī)療需求。 第六章　就醫(yī)程序 　　第二十九條　參保居民因病到定點醫(yī)療機構就醫(yī),經(jīng)診斷確需住院治療的,應持本人身份證、醫(yī)保IC卡和住院證,到醫(yī)院醫(yī)保辦辦理相關手續(xù)后方可入院。 　　第三十條　參保居民所患疾病在本統(tǒng)籌地區(qū)定點醫(yī)院不能確診或無條件治療,需要轉(zhuǎn)往外地就診的,按照《漯河市居民醫(yī)保轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院管理辦法》和《漯河市居民醫(yī)保零星報銷管理辦法》的規(guī)定執(zhí)行。 第七章　醫(yī)療服務管理和費用結(jié)算 　　第三十一條　居民醫(yī)保定點醫(yī)療機構資格由統(tǒng)籌地區(qū)勞動保障行政部門認定并公布。 　　第三十二條　醫(yī)療保險經(jīng)辦機構在獲得定點資格的醫(yī)療機構中,選定居民醫(yī)保定點醫(yī)療機構并與之簽訂協(xié)議,明確雙方的責任、權利和義務。中心城區(qū)定點醫(yī)療機構的選擇,由市級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構統(tǒng)一組織確認。 　　第三十三條　居民醫(yī)保的藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務設施標準,按城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險相關規(guī)定執(zhí)行;醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付的少年兒童用藥范圍,按照國家、省有關部門的相關規(guī)定執(zhí)行。 　　第三十四條　經(jīng)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構審核,符合居民醫(yī)保規(guī)定的醫(yī)療費用,每月與定點醫(yī)療機構結(jié)算一次,實際撥付醫(yī)療費用為應撥付金額的90%,預留10%的質(zhì)量保證金。質(zhì)量保證金根據(jù)年度考核結(jié)果返還,醫(yī)療服務質(zhì)量監(jiān)督考核參照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險相關辦法執(zhí)行。 　　第三十五條　參保居民在定點醫(yī)療機構就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用,個人負擔部分,由個人用現(xiàn)金支付;居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付部分,采用記賬方式由醫(yī)保經(jīng)辦機構對定點醫(yī)療機構結(jié)算。 　　第三十六條　參保居民門診賬戶基金,用作社區(qū)衛(wèi)生服務機構門診費用支出,同一學校、同一家庭參保對象之間可互濟使用。 第八章　基金管理與監(jiān)督 　　第三十七條　市、縣區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構根據(jù)本統(tǒng)籌地區(qū)參保居民繳費情況,向同級財政部門申請財政補助資金。在參保居民和縣區(qū)財政補助資金到位后,市財政部門及時撥付市級財政補助資金,并按時申請省、中央財政補助資金。 　　第三十八條　居民醫(yī)?；鸬你y行計息辦法按照《國務院關于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》(國發(fā)〔1998〕44號)有關規(guī)定執(zhí)行?；鹄⑹杖氩⑷刖用襻t(yī)?；?。 　　第三十九條　居民醫(yī)保基金納入社會保障基金財政專戶,單獨建賬,實行收支兩條線管理,?？顚Ｓ?任何單位或個人不得擠占挪用。 　　第四十條　醫(yī)療保險經(jīng)辦機構要嚴格執(zhí)行社會保險基金管理的各項制度。財政和勞動保障行政部門要加強對居民醫(yī)?；鸬谋O(jiān)督管理,審計部門要對居民醫(yī)?；鸬氖罩Ш凸芾砬闆r進行審計。 　　第四十一條　醫(yī)療保險經(jīng)辦機構要定期向勞動保障行政部門、財政部門和社會保險基金監(jiān)督部門報告居民醫(yī)?；鸬幕I集、管理和使用情況,及時反映存在的問題并提出解決辦法。 　　第四十二條　勞動保障行政部門、醫(yī)療保險經(jīng)辦機構和定點醫(yī)療機構的工作人員濫用職權、徇私舞弊、玩忽職守,造成居民醫(yī)?；饟p失的,由勞動保障行政部門予以追回;構成犯罪的,依法追究其刑事責任;尚不構成犯罪的,給予行政處分。 　　第四十三條　參保居民弄虛作假,采取隱瞞、欺詐等手段騙取醫(yī)療保險基金的,由勞動保障行政部門追回所發(fā)生的費用,并暫停其醫(yī)療保險待遇;構成犯罪的,依法追究其刑事責任。 第九章　附　則 　　第四十四條　市勞動保障行政部門可根據(jù)基金運行情況,對居民醫(yī)?；鸹I集標準、地方財政補助標準、居民醫(yī)保基金起付標準、最高支付限額和支付比例等提出調(diào)整意見,報市人民政府批準后執(zhí)行。 　　第四十五條　為減少基金支付風險,保障參保居民按時足額享受醫(yī)保待遇,提高保障能力,探索建立全市居民醫(yī)?；鹫{(diào)劑制度,調(diào)劑金按當年基金籌集總額的3%提取。 　　第四十六條　勞動保障部門和財政部門要建立居民醫(yī)?；痤A警制度,如因發(fā)生重大疫情、災情及突發(fā)事件而導致居民醫(yī)?；鸪霈F(xiàn)預警指標或超支時,應及時向同級人民政府報告,由同級人民政府采取措施,予以解決。 　　第四十七條　開展居民醫(yī)保所需工作人員和經(jīng)費由同級人民政府解決。 　　第四十八條　市勞動保障行政部門根據(jù)本暫行辦法制定相應的具體實施細則和有關辦法。 　　第四十九條　本辦法由市人民政府法制辦公室負責解釋。 　　第五十條　本辦法自發(fā)布之日起施行。