當自己家人因為被他人傷害而導致的自己的身體受到傷害影響自己的自理能力和行為能力的時候，那么家人就可以向有關部門申請做一個民事行為能力司法鑒定來維護自己家人的合法利益，那么民事行為能力司法鑒定申請書怎么寫呢？下面律霸小編為大家整理了一篇范文，大家可以參考一下。

民事行為能力司法鑒定申請書

申請人：xxx、女、漢、xxx年xx月xx日生、住址：xxx市xxx區(qū)xxx號、系被申請人xxx的xxx。

被申請人：xxx、男、漢、xxx年xx月xx日生、住址：xxx市xxx區(qū)xxx號

請求事項：請求依法認定被申請人xxx無民事行為能力，同時指定申請人xxx為xxx的監(jiān)護人。

事實與理由：

2006年11月15日8時許，被申請人xxx在下夜班途中被機動車撞倒受傷。經xxx市鼓樓醫(yī)院診斷：xxx雙額顳葉挫裂傷，雙額顳部硬膜下血腫，腦疝，外傷性蛛網膜下腔出血。2007年6月14日，經南京金陵司法鑒定所鑒定：xxx四肢癱瘓傷殘等級為一級;護理依賴程度為一級;xxx需要長期加強營養(yǎng)。2008年1月31日，南京市勞動能力鑒定委員會出具寧勞鑒通字[2007]第5218號勞動能力鑒定結論通知書，評定王廣祥傷殘為壹級、生活自理障礙等級為生活完全不能自理、生活護理費標準50%。

現xxx雖經治療，對外界事物仍毫無認知能力，也無任何表達能力。致其受傷的道路交通事故人身損害賠償糾紛一案業(yè)經人民法院判決并已執(zhí)行到位部分賠款，但xxx因毫無認知能力無法領取，為早日領取到該賠款以便對xxx作進一步的治療，根據xxx的實際健康狀況和有關法律的規(guī)定特申請認定其無民事行為能力，同時指定

xxx為其監(jiān)護人，以維護xxx的合法權益。

此 致

xxx市xxx區(qū)人民法院

申請人：

年 月 日

附：相關病歷、鑒定材料。

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申請人：鄭xx，男，漢族，1959年xx月28日生，住黃浦區(qū)會館xx街xxx號

申請人請求黃浦區(qū)人民法院宣告鄭xxx為限制行為能力人的特別程序，需要對鄭xx進行行為能力的鑒定，故特申請貴院依法委托上海市華東政法大學司法鑒定中心對鄭xx進行行為能力鑒定，請于準許。

通過今天小編為大家寫的這份民事行為能力司法鑒定申請書的范文，相信大家就會很清楚的明白知道怎么做了，當自己家人受到傷害的時候就可以申請做這個鑒定申請書，維護其家人的利益和合法權利。希望可以幫助到大家。更多相關知識您可以咨詢律霸清遠律師。

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