醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)申請(qǐng)書

申請(qǐng)單位(章)

法定代表人

(主要負(fù)責(zé)人)(章)

登記號(hào)

(醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼)

申請(qǐng)日期年月日

中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部制

填表說明

1、為醫(yī)療機(jī)構(gòu)向校驗(yàn)機(jī)關(guān)申請(qǐng)(醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn))專用。

2、表1醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼按照衛(wèi)統(tǒng)發(fā)(1991)第6號(hào)文件(衛(wèi)生單位名稱代碼及數(shù)據(jù)庫(kù)管理辦法)(暫行)和補(bǔ)充規(guī)定的有關(guān)規(guī)定填寫。

3、表1隸屬關(guān)系;在后面的括號(hào)中填寫應(yīng)選項(xiàng)目的號(hào)碼，只能填一個(gè)。填“其他”項(xiàng)目要注明具體的隸屬關(guān)系。

4、表1所有制形式;在后面的括號(hào)中填寫應(yīng)選項(xiàng)目的號(hào)碼，只能填一個(gè)。填“其他”項(xiàng)目要注明具體哪種所有制。

5、表1服務(wù)對(duì)象;填寫要求同4。

6、表1法定代表人;醫(yī)療機(jī)構(gòu)為法人單位的，填寫其法定代表人的姓名;醫(yī)療機(jī)構(gòu)不屬于法人單位的，填寫主要負(fù)責(zé)人情況，只能填一個(gè)。

7、表2在診療科目代碼前的口內(nèi)用劃“V”方式填報(bào)。

8、表2醫(yī)療機(jī)構(gòu)凡在某一級(jí)科目下設(shè)置二級(jí)學(xué)科(專業(yè)組)的填報(bào)到所列二級(jí)科目;未劃分二級(jí)學(xué)科(專業(yè)組)的，只填報(bào)到一級(jí)診療科目。對(duì)于只開展某一級(jí)科目下的二級(jí)學(xué)科(專業(yè)組)的，不能填報(bào)該一級(jí)科目，只填報(bào)二級(jí)學(xué)科(專業(yè)組)。在某科目下只開展門診服務(wù)的，應(yīng)在備注欄注明“門診”字樣。

9、表2只開展?？撇≡\療的機(jī)構(gòu)，應(yīng)填報(bào)?？撇≡\療所屬的科目，并在備注欄注明專科病名稱，如頸椎病?？圃\療機(jī)構(gòu)填寫“骨科”并于備注欄注明“頸椎病?？啤?。