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寧波
工傷認定申請表（文本）
工傷認定申請表（模型）
申請人：
受傷職工：
是否參加工傷保險：
社會保險登記證號
申請人與受傷職工的關(guān)系：
申請人的身份地址：
郵政編碼：
聯(lián)系人：
聯(lián)系電話：
法律文件送達地址：
填表日期：
日期<姓名身份證號碼編碼
工作單位
郵政編碼
法定代表人、電話地址、職業(yè)，工種或崗位參加工作時間工傷或認定工傷申請時間事故時間診斷時間工傷地點或疾病名稱接觸職業(yè)病危害時間職業(yè)病名稱
傷害過程簡述（可附）：
用人單位應當自職業(yè)病認定之日起30日內(nèi)報告事故傷害發(fā)生日期或者進行診斷，工傷認定申請材料應當向市勞動和社會保障局報送。有特殊情況的，經(jīng)市勞動和社會保障局同意，可以適當延長申請期限，但最長不得超過30天。未在上述期限內(nèi)提交的，用人單位應當按照《中華人民共和國工傷保險條例》的規(guī)定承擔工傷保險金等相關(guān)費用。
受傷職工或者親屬的意見：
我認為符合《勞動條例》第三章第（）條第（）項的規(guī)定工傷保險，應認定為（工傷或視同工傷）
本人自愿選擇（（由委托人代表委托人簽字）；從市勞動和社會保障局領?。秽]遞；作為工傷認定過程中各種法律文書的送達方式（注：請勾選）√ 然后按所選位置的指紋□.) 簽字：用人單位意見：法定代表人簽字：蓋章：勞動和社會保障行政部門審核驗收意見：蓋章：年月日>以上是liba.com整理的全部數(shù)據(jù)內(nèi)容，希望能幫助您更好地了解勞動仲裁的法律知識。如對上述介紹有任何其他疑問，請到律師事務所咨詢，或致電律師事務所熱線咨詢。我們的專業(yè)律師將為您提供優(yōu)質(zhì)服務
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