樣式之十一
　__________人民法院
　民事調(diào)解書
　(當(dāng)事人要求確認(rèn)和解協(xié)議的)
　(　)民　字第　號(hào)


　　原告：……(寫明姓名或名稱等基本情況)
　　被告：……(寫明姓名或名稱等基本情況)
　　(當(dāng)事人和其他訴訟參加人的列項(xiàng)和基本情況的寫法，與一審民事判決書相同。)
　　本院于________年______月________日立案受理了原告訴被告(寫明案由)一案。依法由審判員___________適用簡(jiǎn)易程序公開(或不公開)進(jìn)行審理。(寫明當(dāng)事人的訴訟請(qǐng)求和簡(jiǎn)要事實(shí))
　　本案在審理過程中，雙方當(dāng)事人請(qǐng)求本院確認(rèn)其自行達(dá)成的如下協(xié)議：
　　……(寫明協(xié)議的內(nèi)容)。
　　……(寫明訴訟費(fèi)用的負(fù)擔(dān))。
　　雙方當(dāng)事人一致同意本調(diào)解協(xié)議的內(nèi)容自雙方在調(diào)解協(xié)議上簽名或捺印后即具有法律效力。
　　上述協(xié)議，不違反法律規(guī)定，本院予以確認(rèn)。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　審判員___________
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 _______年_____月_____日
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(院印)
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　書記員___________

　　注：
　　1．本樣式供人民法院在當(dāng)事人達(dá)成和解協(xié)議后制作具有法律效力的民事調(diào)解書時(shí)使用。
　　2．“協(xié)議內(nèi)容”，是指當(dāng)事人自愿達(dá)成解決爭(zhēng)訟的協(xié)議條款?！霸V訟費(fèi)用的負(fù)擔(dān)”，如果是由雙方當(dāng)事人協(xié)商解決的，可以作為調(diào)解協(xié)議的最后一項(xiàng)內(nèi)容予以寫明；如果訴訟費(fèi)用是由人民法院決定的，應(yīng)當(dāng)在協(xié)議內(nèi)容之后另起一行寫明。
　　3．民事調(diào)解書經(jīng)書記員核對(duì)無異后，加蓋“本件與原本核對(duì)無異”章。