樣式之十二
　__________人民法院
　民事調(diào)解書(shū)
　(人民法院根據(jù)調(diào)解前置程序主持調(diào)解的)　(　)民　字第　號(hào)


　　原告：……(寫明姓名或名稱等基本情況)
　　被告：……(寫明姓名或名稱等基本情況)
　　(當(dāng)事人和其他訴訟參加人的列項(xiàng)和基本情況的寫法，與一審民事判決書(shū)相同。)
　　本院于_______年_______月______日立案受理了原告訴被告(寫明案由)一案。依法由審判員___________適用簡(jiǎn)易程序公開(kāi)(或不公開(kāi))進(jìn)行審理。(寫明當(dāng)事人的訴訟請(qǐng)求和簡(jiǎn)要事實(shí))
　　根據(jù)最高人民法院《關(guān)于適用簡(jiǎn)易程序?qū)徖砻袷掳讣娜舾梢?guī)定》第十四條的規(guī)定，本案經(jīng)本院主持調(diào)解，雙方當(dāng)事人自愿達(dá)成如下協(xié)議：
　　……(寫明協(xié)議的內(nèi)容)。
　　……(寫明訴訟費(fèi)用的負(fù)擔(dān))。
　　雙方當(dāng)事人一致同意本調(diào)解協(xié)議的內(nèi)容自雙方在調(diào)解協(xié)議上簽名或捺印后即具有法律效力。
　　上述協(xié)議，不違反法律規(guī)定，本院予以確認(rèn)。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　審判員___________
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ________年_______月______日
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(院印)
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　書(shū)記員___________

　　注：
　　1．本樣式供人民法院在適用調(diào)解前置程序制作具有法律效力的民事調(diào)解書(shū)時(shí)使用。
　　2．“協(xié)議內(nèi)容”，是指當(dāng)事人自愿達(dá)成解決爭(zhēng)訟的協(xié)議條款?！霸V訟費(fèi)用的負(fù)擔(dān)”，如果是由雙方當(dāng)事人協(xié)商解決的，可以作為調(diào)解協(xié)議的最后一項(xiàng)內(nèi)容予以寫明；如果訴訟費(fèi)用是由人民法院決定的，應(yīng)當(dāng)在協(xié)議內(nèi)容之后另起一行寫明。
　　3．民事調(diào)解書(shū)經(jīng)書(shū)記員核對(duì)無(wú)異后，加蓋“本件與原本核對(duì)無(wú)異”章。