()___刑初字第___號(hào)

自訴人暨附帶民事訴訟原告人_______________(寫(xiě)明姓名、性別、出生年月日、民族、出生地、文化程度、職業(yè)或者工作單位和職務(wù)、住址等)。
被告人________________________(寫(xiě)明姓名、性別、出生年月日、民族、出生地、文化程度、職業(yè)或者工作單位和職務(wù)、住址等)。
自訴人______以被告人______犯_______罪，并造成經(jīng)濟(jì)損失為由，于____年____月____日向本院提起控訴。本院受理后，依法實(shí)行獨(dú)任審判(或者組成合議庭)，公開(kāi)(或者不公開(kāi))開(kāi)庭進(jìn)行了審理。
經(jīng)審理查明，_________________(概述經(jīng)法庭審理查明的事實(shí))，雙方當(dāng)事人______________(寫(xiě)明對(duì)認(rèn)定的事實(shí)沒(méi)有異議或者基本上沒(méi)有意見(jiàn)的情況)。
在本院主持調(diào)解下，__________________(概述被告人認(rèn)錯(cuò)，愿意承擔(dān)民事賠償責(zé)任和雙方互相諒解的情況)。雙方當(dāng)事人自愿達(dá)成如下協(xié)議：
　　
一、被告人____向自訴人____賠禮道歉；
二、自訴人____自愿放棄對(duì)被告人___的指控；
三、被告人____賠償自訴人____，____________________(寫(xiě)明賠償數(shù)額、支付方式和給付期限)。
上述協(xié)議不違反有關(guān)法律規(guī)定，本院予以確認(rèn)。

本調(diào)解書(shū)經(jīng)雙方當(dāng)事人簽收后即具有法律效力。




審判員_____________
(院印)_____________
____年____月_____日

本件與原本核對(duì)無(wú)異
r>書(shū)記員_____________

　　　　　　　　　　　　　　　
附：
一、本樣式根據(jù)《中華人民共和國(guó)刑法》第三十六條、《中華人民共和國(guó)刑事訴訟法》第七十七條、第一百七十二條和《最高人民法院關(guān)于執(zhí)行〈中華人民共和國(guó)刑事訴訟法〉若干問(wèn)題的解釋》第九十六條的規(guī)定制訂，供基層人民法院在審理一審自訴案件過(guò)程中，對(duì)于告訴才處理和被害人有證據(jù)證明的輕微刑事或者刑事附帶民事訴訟案件，經(jīng)法院主持調(diào)解，雙方當(dāng)事人達(dá)成協(xié)議時(shí)使用。經(jīng)調(diào)解達(dá)成協(xié)議的自訴案件，也可以不制作刑事調(diào)解書(shū)，只制作調(diào)解筆錄，由當(dāng)事人閱后蓋章(或者簽字)，并由審判人員署名后存卷。
二、自訴人如有訴訟代理人的，應(yīng)在“自訴人”項(xiàng)后另起一行列項(xiàng)續(xù)寫(xiě)；被告人如有辯護(hù)人的，應(yīng)在“被告人”項(xiàng)后另起一行列項(xiàng)續(xù)寫(xiě)；自訴人、被告人如系未成年人的，其法定代理人同樣應(yīng)在各該項(xiàng)后另起一行列項(xiàng)續(xù)寫(xiě)。上述人員的基本情況應(yīng)寫(xiě)明姓名、工作單位和職務(wù)。
三、對(duì)于沒(méi)有附帶民事訴訟的刑事自訴案件，經(jīng)調(diào)解，需要制作調(diào)解書(shū)時(shí)，應(yīng)作如下改動(dòng)：
(一)將“刑事附帶民事調(diào)解書(shū)”改為“刑事調(diào)解書(shū)”；
(二)在案由和協(xié)議條款中只寫(xiě)明有關(guān)刑事部分的內(nèi)容。
四、本調(diào)解書(shū)樣式不適用于刑事訴訟法第一百七十條第(三)項(xiàng)規(guī)定的案件。
五、法院認(rèn)為有必要或者當(dāng)事人要求在刑事調(diào)解書(shū)上寫(xiě)明控辯主張及其證據(jù)和法院定案的證據(jù)的，可以概括表述。