刑事附帶民事調(diào)解書（二審自訴案件用）
______人民法院
刑事附帶民事調(diào)解書
（______）___刑終字第___號(hào)
　　上訴人（原審附帶民事訴訟被告人）……（寫明姓名、性別、出生年月日、民族、出生地、文化程度、職業(yè)或者工作單位和職務(wù)、住址等）。
　　原審自訴人暨附帶民事訴訟原告人……（寫明姓名、性別、出生年月日、民族、出生地、文化程度、職業(yè)或者工作單位和職務(wù)、住址等）。
　　______人民法院審理自訴人暨附帶民事訴訟原告人______訴被告人______犯______罪并賠償經(jīng)濟(jì)損失一案，于______年______月______日作出（______）___刑初字第___號(hào)刑事附帶民事判決。原審被告人___不服，提出上訴。本院依法組成合議庭，公開（或者不公開）開庭審理了本案。
　　……（概述原審判決認(rèn)定的事實(shí)包括給被害人造成經(jīng)濟(jì)損失的事實(shí)、判處結(jié)果、上訴人的上訴理由、對(duì)方當(dāng)事人的辯解等）。
　　經(jīng)審理查明，……（首先寫明經(jīng)二審審理查明的事實(shí)包括原審被告人給被害人造成經(jīng)濟(jì)損失的事實(shí)；其次寫明雙方當(dāng)事人對(duì)此沒有異議）。
　　經(jīng)本院主持調(diào)解，……（寫明被告人承認(rèn)錯(cuò)誤，愿意賠償經(jīng)濟(jì)損失的態(tài)度和雙方當(dāng)事人互相諒解的簡(jiǎn)要情況）。雙方當(dāng)事人自愿達(dá)成如下協(xié)議：
　　一、原審自訴人___自愿放棄對(duì)被告人______刑事部分的指控；
　　二、上訴人（原審被告人）______自愿放棄上訴；
　　三、原審被告人______賠償原審自訴人______……（寫明賠償金額、支付方式、給付期限）。
　　上述協(xié)議不違反有關(guān)法律規(guī)定，本院予以確認(rèn)。
　　本調(diào)解書經(jīng)雙方當(dāng)事人簽收后，即具有法律效力。原審（______）___刑初字第___號(hào)刑事附帶民事判決自動(dòng)撤銷。
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審判長(zhǎng)　________
審判員　________
審判員　________
____年____月____日
（院印）
書記員　________
刑事附帶民事調(diào)解書（二審自訴案件用）