安徽省蚌埠市中級人民法院

民事調(diào)解書

　　（2005）蚌民二終字第78號

　　上訴人（原審被告）中國太平洋人壽保險股份有限公司蚌埠中心支公司，住所地蚌埠市勝利中路133號。

　　負(fù)責(zé)人王虎，該公司經(jīng)理。

　　委托代理人高軍，該公司雙核部副經(jīng)理。

　　委托代理人王栓繼，安徽北正律師事務(wù)所律師。

　　被上訴人（原審原告）衡玉鳳，女，1987年8月出生，漢族，五河縣第三中學(xué)學(xué)生，住五河縣城關(guān)鎮(zhèn)中興路137-3號。

　　法定代理人衡寶先（衡玉鳳父親），男，1948年5月出生，漢族，無業(yè)，住址同上。

　　案由：保險合同糾紛。

　　上訴人中國太平洋人壽保險股份有限公司蚌埠中心支公司不服安徽省五河縣人民法院（2005）五民二初字第68號民事判決，向本院提出上訴，請求撤銷原審判決，駁回被上訴人的訴訟請求。

　　原審查明：2004年9月，原告衡玉鳳通過學(xué)校向被告保險公司投學(xué)生幼兒綜合保障險，保險單的編號為0031919，保險費(fèi)為25元。保險內(nèi)容為意外事故、殘疾保險金額為人民幣5000元，意外門（急）診醫(yī)療保險金額為人民幣3000元，住院醫(yī)療保險金額為人民幣70000元。保險期限為半年，自 2004年9月1日至2005年2月28日。保險合同同時約定：在保險期間內(nèi)，被保險人因遭受意外傷害導(dǎo)致殘疾等，保險人按有關(guān)規(guī)定給付保險金，但對住院治療保險責(zé)任有明確規(guī)定，在保險期間內(nèi)，被保險人因遭受意外傷害，在保險人指定或認(rèn)可的醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療而支出的醫(yī)療費(fèi)用，保險人按投保時雙方約定的分級累進(jìn)比例給付保險金，即住院醫(yī)療費(fèi)用1000元以下（含1000元）部分按55%計算醫(yī)療費(fèi)用，1000元至5000元（含5000）部分按65%計算醫(yī)療費(fèi)用，5000元至10000元（含10000）部分按75%計算醫(yī)療費(fèi)用，10000元至30000元（含30000）部分按85%計算醫(yī)療費(fèi)用， 30000元以上的部分按95%計算醫(yī)療費(fèi)用。2005年1月19日16時50分，原告衡玉鳳行至五河縣第二實(shí)驗(yàn)小學(xué)門前時被張徐駕駛的三輪車撞傷，被送往五河縣人民醫(yī)院治療，住院18天，支付醫(yī)療費(fèi)9021.80元。原告出院后按合同約定向被告保險公司提出賠償請求，但被告以原告提供的醫(yī)療費(fèi)發(fā)票不是原件，且第三人已賠償為由，拒絕賠償原告保險金。

　　原審法院認(rèn)為，原告衡玉鳳與被告保險公司簽訂的人身保險合同合法有效，雙方應(yīng)按合同約定履行各自義務(wù)。原告衡玉鳳在保險有效期間，因意外事故受傷，原告有權(quán)利依照保險合同的約定向被告主張自己的權(quán)利，被告太平洋蚌埠人壽保險支公司應(yīng)按照合同的約定承擔(dān)保險責(zé)任及時賠付原告應(yīng)得保險金，原告住院醫(yī)療費(fèi)9021.80元，按雙方約定的分級累進(jìn)比例計算，被告應(yīng)賠償原告的保險金為6166.35元。原告要求被告賠償護(hù)理等各項(xiàng)花費(fèi)不屬于保險賠償內(nèi)容，又無事實(shí)和法律根據(jù)，本院不予支持。被告提出拒絕賠償，其理由不能成立，本院不予支持。原告提出的后期治療費(fèi)用，待實(shí)際發(fā)生后，其可另行追償。依照《中華人民共和國保險法》第十三條、第六十八條、《中華人民共和國合同法》第六十條、第一百零七條之規(guī)定，判決：一、被告中國太平洋人壽保險股份有限公司蚌埠中心支公司支付原告衡玉鳳醫(yī)療保險金6166.35元，于本判決生效后三日內(nèi)付清；二、駁回原告衡玉鳳的其他訴訟請求。案件受理費(fèi)551元，其他訴訟費(fèi)230元，合計781元，由原告負(fù)擔(dān)295元，被告負(fù)擔(dān)486元。

　　上訴人稱其依法不應(yīng)當(dāng)承擔(dān)給付保險金的責(zé)任，理由是：因保險合同是合法有效的，所以該合同中關(guān)于免責(zé)條款的約定及投保人應(yīng)當(dāng)提交醫(yī)療費(fèi)原始單據(jù)的約定也是有效的?，F(xiàn)第三人已經(jīng)賠償了被上訴人的醫(yī)療費(fèi)損失，同時被上訴人提供的醫(yī)療費(fèi)單據(jù)是復(fù)印件，所以上訴人不應(yīng)當(dāng)承擔(dān)給付保險金的責(zé)任。

　　本案在審理過程中，經(jīng)本院主持調(diào)解，上訴人與被上訴人自愿達(dá)成如下協(xié)議：

　　一、被告中國太平洋人壽保險股份有限公司蚌埠中心支公司支付原告衡玉鳳醫(yī)療保險金4000元，該款于2005年12月20日前給付。

　　二、一審訴訟費(fèi)781元由被上訴人衡玉鳳承擔(dān)，二審訴訟費(fèi)781元由上訴人中國太平洋人壽保險股份有限公司蚌埠中心支公司承擔(dān)。

　　上述協(xié)議，符合有關(guān)法律規(guī)定，本院予以確認(rèn)。

　　本調(diào)解書經(jīng)雙方當(dāng)事人簽收后，即具有法律效力。

　　審判長龔松青

　　審判員羅曉敏

　　審判員唐傳佳

　　二ΟΟ五年十二月五日

　　書記員王琪