國(guó)產(chǎn)涉水產(chǎn)品衛(wèi)生行政許可申請(qǐng)表

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　　│產(chǎn)品名稱(chēng)及型號(hào)│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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　　│　 產(chǎn)品類(lèi)別　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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　　│　 生產(chǎn)企業(yè)　 │　 名稱(chēng)　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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　　│　　　　　　　│　 地址　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│郵編│　　　　　　　│
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　　│　　　　　　　│ 聯(lián)系電話 │　　　　　　　　　　　　　│　　　　聯(lián)系人　　　　│　　　　　　　　　　│
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　　│委托代理單位　│名稱(chēng)　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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　　│　　　　　　　│地址　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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　　│　　　　　　　│聯(lián)系電話　│　　　　　　　│聯(lián)系人　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　│
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　　│　　　　　　　│傳真　　　│　　　　　　　│郵編　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　│
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　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　保證書(shū)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　本產(chǎn)品生產(chǎn)企業(yè)保證：本申請(qǐng)表中所申報(bào)的內(nèi)容和所附資料均真實(shí)、合法，復(fù)印件和原件一致，所附資料中的│
　　│數(shù)據(jù)均為研究和檢測(cè)該產(chǎn)品得到的數(shù)據(jù)。如有不實(shí)之處，我單位愿負(fù)相應(yīng)法律責(zé)任，并承擔(dān)由此造成的一切后果。│
　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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　　│　　　　　　　 生產(chǎn)企業(yè)（簽章）　　　　　　 法定代表人（簽字）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　月　日　　　　　　　　│
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　　│所附資料（請(qǐng)?jiān)谒峁┵Y料前的內(nèi)打“√”）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│1、國(guó)產(chǎn)涉及飲用水衛(wèi)生安全產(chǎn)品衛(wèi)生行政許可申請(qǐng)表　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 │
　　│2、省級(jí)衛(wèi)生監(jiān)督部門(mén)出具的生產(chǎn)現(xiàn)場(chǎng)審查意見(jiàn)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　│
　　│3、企業(yè)標(biāo)準(zhǔn)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 │
　　│4、經(jīng)認(rèn)定的涉水產(chǎn)品檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)出具的檢驗(yàn)報(bào)告(并附上檢驗(yàn)申請(qǐng)表、檢驗(yàn)受理通知書(shū)、產(chǎn)品說(shuō)明書(shū)和采　　　　　│
　　│樣單)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 │
　　│5、委托申報(bào)的，應(yīng)提供委托代理證明　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 │
　　│6、可能有助于評(píng)審的其它資料　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 │
　　│7、完整產(chǎn)品樣品1件，大型水質(zhì)處理器應(yīng)提供產(chǎn)品的照片　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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　　│如果實(shí)際生產(chǎn)企業(yè)與上述生產(chǎn)企業(yè)不同，或存在多個(gè)實(shí)際生產(chǎn)企業(yè)的，請(qǐng)?zhí)顚?xiě)此項(xiàng)。　　　　　　　　　　　　　│
　　│產(chǎn)品實(shí)際生產(chǎn)企業(yè)名稱(chēng)：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│產(chǎn)品實(shí)際生產(chǎn)企業(yè)地址：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│產(chǎn)品實(shí)際生產(chǎn)企業(yè)衛(wèi)生許可證編號(hào)：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│生產(chǎn)企業(yè)與產(chǎn)品實(shí)際生產(chǎn)企業(yè)之間的關(guān)系 委托生產(chǎn) 同屬一個(gè)集團(tuán)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│其它需要說(shuō)明的問(wèn)題：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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