時代前進了，作為某一代反映的醫(yī)療事故處理制度亦應同步前進，我們必須對醫(yī)療事故救濟問題進行重新認識。本文對醫(yī)療事故救濟的四個基本問題：醫(yī)患法律關(guān)系、醫(yī)療事故的定義、舉證責任、事故救濟方式提出進行重新認識。文章認為，醫(yī)療機構(gòu)將不再具有福利性質(zhì)，因而與患者是完全平等的民事主體；是否構(gòu)成“醫(yī)療事故”，不是過錯賠償?shù)那疤?；醫(yī)療機構(gòu)因過錯造成患者損害應給予賠償，而不是補償；訴訟中應采用舉證責任倒置。

　　對醫(yī)療事故如何救濟的問題，一直是醫(yī)療工作的敏感點，也是社會普遍關(guān)注的熱點，尤其是市場經(jīng)濟發(fā)展的近幾年，更成為媒體和法律界關(guān)注的焦點。然而，作為處理醫(yī)療事故的專門法律，只有1987年6月29日由國務院公布施行的《醫(yī)療事故處理辦法》（以下簡稱《辦法》），該《辦法》公布至今已整整十二年。這十二年，醫(yī)學的進步、醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)日新月異的發(fā)展，整個國家的經(jīng)濟體制從計劃經(jīng)濟、商品經(jīng)濟、再到市場經(jīng)濟的重大變革，法學和立法取得的突飛猛進的發(fā)展，（僅《憲法》就經(jīng)歷了三次修正），使我們完全有必要，也必須對醫(yī)療事故的救濟問題進行再認識。

　　醫(yī)患法律關(guān)系的定位

　　正確認識醫(yī)患法律關(guān)系是分析醫(yī)療事故救濟問題的前提。關(guān)于這一問題的認識，分歧焦點主要集中在，醫(yī)患之間究竟是不是平等的主體。一種觀點認為，醫(yī)患之間是不平等的，醫(yī)院是國家發(fā)展醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的載體，另外，還對患者承擔“救死扶傷”的社會責任，代表著一定的社會福利，而患者僅代表社會中不特定的個體利益。因此，主張?zhí)幚磲t(yī)療事故和糾紛，從定性、結(jié)論到善后處理，都要堅持個人利益、局部利益和國家利益的一致性；在醫(yī)患糾紛中應堅持行政調(diào)解為主，把訴諸法律的減少到極少數(shù)，這樣做，有利于問題的解決，有利于調(diào)動醫(yī)務人員的積極性，促進醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展?！掇k法》正反映這樣的觀點，第四條規(guī)定：“醫(yī)療單位和衛(wèi)生行政部門對發(fā)生的醫(yī)療事故或可能是醫(yī)療事故的事件，必須堅持實事求是的科學態(tài)度，及時、認真的做好調(diào)查研究和分析、鑒定工作。做到事實清楚，定性準確，責任明確，處理得當。病員、親屬及其所在單位和有關(guān)部門應當與醫(yī)療單位和衛(wèi)生行政部門合作，共同做好醫(yī)療事故的善后處理工作。”此規(guī)定從法律上將醫(yī)療事故當事者的醫(yī)療單位同時確認為醫(yī)療事故的處理者。既然如此，何來平等。這是八十年代的觀點，時代的局限在所難免。然而，時至今日仍有人換湯不換藥的持這種觀點，認為：醫(yī)療單位作為民事賠償主體時有特殊性，為了國家的穩(wěn)定，為了衛(wèi)生健康事業(yè)的發(fā)展，為了人民群眾的根本利益，醫(yī)療糾紛的民事賠償必須堅持恰當賠償?shù)脑瓌t，剎住攀比之風。賠償要恰當，不攀比，這本身無可爭議，但何為恰當，按該論點作者前后文意思，恐怕是為了三個利益而犧牲一點患者利益是最恰當?shù)牧恕?br/>
　　另一種觀點認為，醫(yī)院和患者之間是完全平等的民事主體，患者到醫(yī)院求治，按規(guī)定支付醫(yī)療費用，醫(yī)院接診，表示同意為其提供醫(yī)療服務，經(jīng)過這樣的要約和承諾，或通過病員對格式合同的認可，醫(yī)患雙方因意思表示一致而達成醫(yī)療服務合同關(guān)系，故如果醫(yī)院沒有提供與醫(yī)學科學技術(shù)水平相應的醫(yī)療服務，當屬違約行為，因此而致病員損害的應當負賠償責任。筆者完全同意后一種觀點。醫(yī)療機構(gòu)是國家醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的主要承擔者自不待言，但不等于其在民事上可以高人一等，每一個正當行業(yè)對國家來說都是一種事業(yè)，是否有必要在民法上都予以特殊保護？完全沒必要，也不可能。醫(yī)療機構(gòu)作為國家施行福利政策的載體，已經(jīng)或正在成為歷史。只要符合《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》第十六條的規(guī)定，任何組織和個人均可申請醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)，可以預言，在不久的將來，就象國有企業(yè)與其它所有制的企業(yè)平等競爭一樣，個體、私營、集體所有的醫(yī)療機構(gòu)與全民所有的醫(yī)療機構(gòu)三分天下的局面必將形成。如果說全民的醫(yī)療機構(gòu)因是國家投資設立而代表國家利益。受國家支配，那么個體、私營、集體的醫(yī)療機構(gòu)還代表國家利益，還能為國家承擔施行福利政策的責任嗎？即使是全民的醫(yī)療機構(gòu)，其作為一個法人，有其獨立的財產(chǎn)權(quán)，它必須走向市場，成為市場競爭的一個主體參與市場競爭，國家不可能再對其“輸血”，它也不可能無償為國家承擔經(jīng)濟義務，否則，必將陷入當前國有企業(yè)同樣的困境，這恐怕才真正阻礙了國家醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展！隨著整個經(jīng)濟體制改革的深化，醫(yī)療體制改革的深入，保險事業(yè)的飛速進步，我們完全有理由懷疑，今后還應不應當，可不可能繼續(xù)由醫(yī)療機構(gòu)來承擔國家福利責任。醫(yī)療機構(gòu)的利益即是國家利益的歷史將一去不返。最高人民法院《關(guān)于李新榮訴天津市第二醫(yī)院附屬醫(yī)院醫(yī)療事故賠償一案如何適用法律問題的復函》更是明確規(guī)定：《辦法》與《民法通則》的基本精神是一致的，應同時適用。是否真的一致暫不作爭議，但一點已經(jīng)明確，作為法律淵源的司法解釋已明確，處理醫(yī)患糾紛應適用《民法通則》，而《民法通則》確立的一個基本原則就是主體平等。

　　對“醫(yī)療事故”概念再認識

　　《辦法》第二條對“醫(yī)療事故”的定義：醫(yī)療事故是指在診療護理中，因醫(yī)務人員的診療護理過失，直接造成病員死亡、殘疾、組織器官損傷導致功能障礙的。如果要將“醫(yī)療事故”作為醫(yī)療機構(gòu)承擔民事責任的前提條件，那么，對照《民法通則》的有關(guān)規(guī)定，該定義至少有以下幾點不妥：第一，根據(jù)該定義，造成“醫(yī)療事故”行為的必須是經(jīng)過考核和衛(wèi)生行政機關(guān)批準或承認，取得相應資格的各級各類衛(wèi)生技術(shù)人員。照此規(guī)定，非法行醫(yī)造成損害的如何處理，是否應當區(qū)別對待？筆者認為，非法行醫(yī)與合法行醫(yī)的區(qū)別在于行政法上的處理不同，造成損害后果的，在民事賠償上還是應當根據(jù)法律上的因果關(guān)系及其過錯責任大小而定，不應當區(qū)別對待。第二，該定義說明，“醫(yī)療事故”必須是醫(yī)務人員的診療護理機構(gòu)是否應承擔責任？例如，現(xiàn)在市場上假、冒、偽、劣藥品屢見不鮮，醫(yī)生的處方開得完全正確，但根據(jù)處方配給患者的卻是假藥，患者服假藥而致?lián)p害，是否讓其自認倒霉？根據(jù)該規(guī)定，就得自認倒霉，因為診療護理并無不當。這顯然不合理，因為藥品是醫(yī)院購進的，醫(yī)院應嚴把進貨質(zhì)量關(guān)，因為沒把好關(guān)，讓患者吃了假藥，憑什么不承擔責任？第三，該定義對構(gòu)成“醫(yī)療事故”的后果限定為：“死亡、殘疾、組織器官損傷導致功能障礙的”。照此限定，非上述三種情況的損害，醫(yī)療機構(gòu)可以概不負責。例如，有一患者大腿股骨骨折，醫(yī)院接診后，對其施行鋼板內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后不久，發(fā)現(xiàn)鋼板斷裂，患者即到醫(yī)院重新手術(shù)，此后不久，又發(fā)現(xiàn)固定鋼板的鏍絲斷裂。如此折騰了近兩年，如果是患者完全康復，但花費了巨額的醫(yī)療費，耽誤了兩年多的勞動，家庭因此一貧如洗。但根據(jù)“醫(yī)療事故”的定義，醫(yī)院卻理直氣壯地不予賠償，因為患者最終完全康復，不用說，這不合理。苦于上述三點理由，是否需要修改《辦法》，對“醫(yī)療事故”概念重新定義？筆者認為不需要。該定義是由《辦法》作出，《辦法》是國務院的行政法規(guī)，主要規(guī)定對“醫(yī)療事故”的行政處理程序，包括對造成“醫(yī)療事故”責任人員的行政責任和刑事責任的規(guī)定。作為追究責任人員行政及刑事責任的前提條件，《辦法》對“醫(yī)療事故”作這些限定，應該說比較合理，不宜作進一步擴大。否則會擴大不合理的追究面，增加醫(yī)務人員的思想顧慮，挫傷醫(yī)務人員的工作積極性。《辦法》對“醫(yī)療事故”所下定義的意義，也就在于以之作為進行行政處理的責任。因此，是否構(gòu)成行政法上的“醫(yī)療事故”，與是否應承擔民事賠償責任，沒有法律上的因果關(guān)系。其實，我們今天討論的醫(yī)療事故賠償責任中所稱的“醫(yī)療事故”，與《辦法》中定義的“醫(yī)療事故”是兩個不同的概念。后者僅僅是行政法意義上的概念，前者是民法上的概念。作為民法意義上的醫(yī)療事故的概念，根據(jù)《民法通則》及相關(guān)民事法律的精神，筆者認為應這樣定義：“醫(yī)療事故是指在醫(yī)務人員對患者診療護理過程中，由于醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務人員的過錯，造成患者人身、財產(chǎn)損害的事實?！贝硕x中所稱醫(yī)務人員，包括合法和非法從事醫(yī)務的人員。

　　醫(yī)療事故賠償案件當事人的舉證責任

　　是否構(gòu)成醫(yī)療事故，屬于專門性問題，依法應由人民法院交由有關(guān)部門作出鑒定。關(guān)于醫(yī)療事故鑒定，近年來社會普遍反響強烈，大多集中在對醫(yī)療事故技術(shù)鑒定委員會人員組成制度的不滿，認為老子給兒子做鑒定，結(jié)果不可能公正。這種觀點已得到普遍認同，本文不再贅述。下面就當事人舉證責任問題，談一點看法。對患者的損害后果，醫(yī)療機構(gòu)或醫(yī)務人員有過錯的，才承擔賠償責任。應由患者舉證證明醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務人員有過錯，還是應由后者舉證證明自己沒過錯。筆者同意后一觀點，患者因就診受到損害，醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務人員不能證明其沒有過錯的，即推定其有過錯，應承擔賠償責任。

　　從合同關(guān)系分析。醫(yī)療機構(gòu)與患者之間是一種合同關(guān)系根據(jù)法律的規(guī)定和醫(yī)患雙方的約定，作為患者支付醫(yī)療費用的對價，是醫(yī)療機構(gòu)保質(zhì)保量地提供醫(yī)療服務，提供了該服務的正常后果應當是病情的好轉(zhuǎn)或穩(wěn)定。當患者的病情在接受服務之后沒有出現(xiàn)上述情況時，醫(yī)療機構(gòu)就有責任證明自己的履約行為即提供的醫(yī)療服務沒有瑕疵，從而證明自己沒有違約行為，否則即應承擔違約責任。

　　從醫(yī)患雙方在診療及訴訟中的地位比較分析。在醫(yī)務人員對患者診療護理中，醫(yī)務人員的診療護理是一種自主行為，基本上受患者意志約束，患者處于被動地位。盡管《消費者權(quán)益保護法》有消費者知情權(quán)的規(guī)定，但客觀上患者對醫(yī)務人員診療護理行為是不可能全部知情的，尤其是細小情節(jié)，但有時正是細小情節(jié)造成了醫(yī)療事故。醫(yī)療機構(gòu)按正規(guī)程序操作的，患者尚能掌所握諸如門診病歷、出院報告之類的材料，反之，如一些鄉(xiāng)村衛(wèi)生院、診所，對患者連門診病歷也不開具，患者全然不了解醫(yī)務人員治療情況。由于對患者治療過程的全部材料均掌握在醫(yī)療機構(gòu)，發(fā)生了糾紛，醫(yī)療機構(gòu)就有可能只提供對其有利的資料，對其不利的或隱匿或銷毀，而患者對此無能為力。這樣的事例不勝枚舉。從這種意義上講，患者在發(fā)生糾紛后處于弱者地位。因此，發(fā)生訴訟時，患者只需證明有損害后果發(fā)生，至于是否有過錯，吸能由醫(yī)療機構(gòu)舉證證明。

　　《辦法》第十四條在一定程度上肯定了這種觀點：“鑒定委員會接到申請或委托后，應當做好調(diào)查研究工作，認真審閱有關(guān)資料，慎重做出鑒定。如材料不全或情節(jié)不清，有權(quán)要求醫(yī)療單位或者對有關(guān)事實進行復查?！钡珜︶t(yī)療單位不能補充材料的后果未予進一步規(guī)定。

　　醫(yī)療事故的救濟方式

　　討論前面三個問題的最終意義，也說是對造成的醫(yī)療事故，如何進行救濟？是象征性地給予補償，還是全部賠償?！掇k法》第十八條規(guī)定：確定為醫(yī)療事故的，給予一次性經(jīng)濟補償?！掇k法》頒布后，衛(wèi)生部副部長顧英奇作為國務院發(fā)言人在1987年7月13日就國務院頒布的《辦法》答記者問中特別指出，醫(yī)療事故發(fā)生后，“給予一定的經(jīng)濟補償，而不是賠償，”理由是“醫(yī)院是福利性事業(yè)單位，衛(wèi)生事業(yè)經(jīng)費有限，醫(yī)療尚未按成本收費，事故保險金也未解決，又無專項補償經(jīng)費撥款。因此，醫(yī)療單位不能全面承擔病員的醫(yī)療事故損失?！倍凑昭a償原則，目前的標準最高的也只有數(shù)千無，即使受害人成為植物人，這顯然不合理。前文已述，《辦法》頒布至今十二年過去，形勢已發(fā)生翻天覆地的變化，醫(yī)院的福利性質(zhì)已經(jīng)或正在成為歷史。關(guān)于收費，市場經(jīng)濟條件下等價交換是一項原則，自主定價的自不待言，“制定政府指導價、政府定價也應與社會發(fā)展要求以及社會承受能力，實行合理的購銷差價、批零差價、地區(qū)差價和季節(jié)差價。”收費體現(xiàn)價值規(guī)律，賺取一定的差價即利潤，這正是各行業(yè)經(jīng)營的共性。醫(yī)療單位已沒有必要也不可能再虧本經(jīng)營，客觀上，目前醫(yī)院的收費并不低，這是眾所周知的事實。實行補償制度的前提已不存在，因此，造成事故的，醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務人員有過錯而不予賠償已沒有理由。行政法的目的是制約行政權(quán)利，《辦法》關(guān)于“補償”的規(guī)定，不應適用于處理醫(yī)療事故的民事糾紛，尤其在該規(guī)定與民法基本法的《民法通則》嚴重抵觸時?！睹穹ㄍ▌t》關(guān)于過錯責任的承擔方式，只有賠償沒有補償。而且根據(jù)高級法優(yōu)于低級法的原則，《民法通則》也應得到優(yōu)先適用。因此，醫(yī)療機構(gòu)對患者的損失應當給予全部賠償。這不僅是法律的要求，而且，實行賠償有利于促使醫(yī)療機構(gòu)改進服務質(zhì)量，提高醫(yī)療技術(shù)水平，從而有利于促進醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的快速發(fā)展，這才是真正的人民群眾的根本利益。賠償?shù)姆秶?，根?jù)《消費者權(quán)益保護法》的規(guī)定，應當包括醫(yī)療費、治療期間的護理費、誤工損失、殘疾者生活自助具費、生活補助費、殘疾賠償金、由其扶養(yǎng)的人所必需的生活費、喪葬費、死亡賠償金等費用。另外，還應當包括一定的精神損害賠償。 ?