關(guān)于患者趙某某醫(yī)療事故再次鑒定的陳述意見

尊敬的省醫(yī)療事故鑒定委員會的各位專家：

患者趙某某的親屬呂某某于2005年3月1日申請長春市衛(wèi)生局委托長春市醫(yī)學會對其母親趙某某與吉林省腫瘤醫(yī)院的醫(yī)療糾紛是否構(gòu)成醫(yī)療事故進行鑒定。長春市醫(yī)學會于2005年4月7日召開了鑒定會，于2005年4月22日做出不屬于醫(yī)療事故的鑒定結(jié)論?；颊叩挠H屬呂某某不服此鑒定結(jié)論，故根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》的有關(guān)規(guī)定特申請再次鑒定。

我受患者親屬呂某某的委托和吉林首輔律師事務(wù)所的指派，代表患者及家屬參加今天的鑒定會。會前，我認真查閱了有關(guān)病歷和腫瘤等相關(guān)醫(yī)學資料如：人民衛(wèi)生出版社的《內(nèi)科學》、《惡性淋巴瘤》，山東科學技術(shù)出版社的《腫瘤精確放射治療學》，第四軍醫(yī)大學出版社的《現(xiàn)代腫瘤康復》等專著，同時，我還特意征求了有關(guān)專家對此事故的意見和看法。綜合全部事實和醫(yī)療常規(guī)及有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，患方認為：吉林省腫瘤醫(yī)院作為醫(yī)療機構(gòu)，在為患者趙某某的診斷、治療過程中，嚴重違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)。導致診斷錯誤而沒有采取有效的治療方法及放、化療等治療措施，由此造成患者沒能延續(xù)生命（死亡）的嚴重后果，依照《醫(yī)療事故處理條例》的規(guī)定，醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在本次醫(yī)療過程中存在較大的過錯，且過失行為與患者造成沒能延續(xù)生命（死亡）之間具有直接的因果關(guān)系，已構(gòu)成醫(yī)療事故。具體意見如下：

一、診治簡要經(jīng)過

（一）首先結(jié)合病歷簡要陳述治療經(jīng)過：患者，趙某某，女，63歲。因腹部脹滿感近2年，呈漸進性加重，消瘦明顯，食欲明顯減退，于2004年11月15日入吉林省腫瘤醫(yī)院。

住院病案首頁記載：經(jīng)門診診斷：腹腔腫物，不全腸梗阻。入院診斷：腹腔腫物，不全腸梗阻。出院診斷：小腸癌，腹腔轉(zhuǎn)移；不全腸梗阻。出院情況：好轉(zhuǎn)。

病歷1—3頁記載：入院體格檢查：淋巴結(jié)：無腫大。心臟：正常；肝臟：未見異常；脾臟：正常；除腹腔有腫塊外其余部位一切正常。入院診斷：腹腔腫物（降結(jié)腸的可能性大）。醫(yī)師王某某。

2004年11月23日行腹腔探查術(shù)，確診為：小腸惡性腫瘤（不排除淋巴瘤），不全性腸梗阻，行小腸腫瘤切除術(shù)。標本送檢病理。

2004年11月24日送檢，11月25日病理醫(yī)師獨自做出病理檢查報告（未經(jīng)病理科會診，未經(jīng)科主任簽字，見病理報告單）病理報告結(jié)論是：（小腸腫物）：低分化腺癌（隆起型）。累及全層。斷端、大網(wǎng)凈。腸旁淋巴結(jié)3/3，癌轉(zhuǎn)移。“大網(wǎng)腫物”：皂化結(jié)節(jié)。

手術(shù)后20日開始出現(xiàn)腹痛、排氣差、發(fā)熱最高達38、8C度。

11月25日后，院方只是對手術(shù)后抗感染進行治療而對于癌癥沒有采取任何治療措施?；颊哂?/span>2004年12月17日出院。

出院診斷書記載：出院診斷：小腸癌，腹腔轉(zhuǎn)移，不全腸梗阻。出院病情摘要：該患因腹脹二年，呈進行性加重收入院，入院后診斷為腹腔惡性腫瘤。并在全麻下行腹腔探查。癌腫位于小腸，并腹腔轉(zhuǎn)移涉及后腹腔，小腸不全腸梗阻。行小腸惡性腫瘤姑息性切除手術(shù)。痊愈后拆線，術(shù)后病人出現(xiàn)發(fā)燒給予對癥治療，化驗檢查排除感染的可能性，主要考慮為癌性發(fā)熱。出院后要求和注意事項：1、休息；2、可以考慮抗腫瘤治療；3、癌癥晚期辦理馬卡、杜冷丁------。

患者為進一步尋找治療方案，于2004年12月21日到北京301醫(yī)院檢查2004年12月23日診斷為：小腸腫瘤術(shù)后，肝、脾、腹腔多發(fā)性轉(zhuǎn)移，不全腸梗阻。

建議將腫瘤切片標本送301醫(yī)院重新診斷，患者親屬遵照醫(yī)囑將其送往301醫(yī)院重新做病理分析，于2004年12月29日做出病理會診報告單：（）小腸彌漫大B細胞非霍奇金淋巴瘤，并確定了免疫表型，建議實施化療。

患者感到生命垂危于2004年12月27日返回四平住進四平中心醫(yī)院，以淋巴瘤IVas期、急性腎功能不全入院。在接到北京301總院的病理會診報告單后立即試行化療，但因病情已經(jīng)嚴重惡化，還沒等化療就已經(jīng)死亡。

（二）患者家屬的陳述：在吉林省腫瘤醫(yī)院治療過程中，當醫(yī)生王曉明，主任張效天見到病理結(jié)果后，都感覺到非常婉惜，都說如果是淋巴癌那就有希望，他們對家屬說淋巴癌增長速度快，對藥物也特別敏感，治療效果非常好，而低分化腺癌就不同了，增長速度慢，對藥物反應(yīng)慢，還沒有高分化腺癌效果明顯呢，因此，化療也沒有用了。家屬當時聽了心情特別不好，就這樣手術(shù)第六天排氣，大小便正常。十天左右拆線了，病人身體狀況良好，食欲也良好，家屬就找張主任商量要求化療治療因為老百姓雖然不懂醫(yī)學、但都知道癌癥病人靠化療延續(xù)生命，當時我們家屬不知道病理診斷錯誤，對低分化腺癌也沒有認識，只知道無論是什么癌也應(yīng)該有化療方案或治療方案，難道低分化腺癌就不用治，只有等死嗎？刀口愈合后，張主任查房看后說：“行，這兩天就上化療”?？蓮堉魅卧谶@期間出了一趟差去北京，王某某大夫也沒在，主任出差期間沒給上化療，時間就這樣過去了，張主任出差回來后，家屬又找到他問怎么還不化療呢？他還是老話，低分化腺癌化療沒用，你們家屬要相信我，我是腫瘤專家，你們不要報太大希望。我作為醫(yī)生理解你們的心情，觀察觀察出院吧，就這樣我們家屬商量不出院（因為，患者是享受公費醫(yī)療待遇，不存在經(jīng)濟問題），在醫(yī)院我們心里有種寄托，出院回家我們等待的只有死亡。結(jié)果呢，家屬發(fā)現(xiàn)藥也停了，在這種情況下，知道院方?jīng)]有醫(yī)治辦法了，只告訴我們回家后疼了就打嗎啡、杜冷丁維持，在出院證上也是這么寫的。于2004年12月17日出院。

家屬辦理出院手續(xù)后回家，為就進一步診治，報著最后一線希望就又帶著患者去了北京中國人民解放軍總醫(yī)院（301）醫(yī)院診治。于2004年12月23日入住301醫(yī)院，住院期間醫(yī)院專家對吉林省腫瘤醫(yī)院病理報告提出異議，要求重新做病理診斷，以便對進一步的治療拿出明確方案。12月26日患者呼吸困難，當時家屬不知道病理診斷錯誤，認為張主任的說法是對的，病人的生存機率太小了，這是其一；其二，301醫(yī)院的專家也同意回去，并說等病理結(jié)果出來給你們傳真過去，化療在當?shù)刈饕部梢缘?，就這樣于12月27日返回四平市并住進四平市中心醫(yī)院。2004年12月29日北京（301）醫(yī)院病理診斷結(jié)果為：

〈〉小腸彌漫大B細胞非霍奇金淋巴瘤

免疫表型：CD20（）CD3（—）CK（—） CD117（—）

彌漫

于12月30日上午傳真至四平市中心醫(yī)院，中心醫(yī)院予給患者進行化療時患者于30日晚死亡。

患者喪事辦完后，家屬找到腫瘤醫(yī)院病理科叢主任，家屬告訴叢主任吉林省腫瘤醫(yī)院的病理診斷與北京301醫(yī)院的不符。叢主任說這個病理沒有進行會診，我沒有看見報告，你們先回去，我重做一遍。第二天家屬見到叢主任，她告訴家屬說：“我們的醫(yī)生把病理結(jié)果作錯了，我重新作的結(jié)果與北京相符合。因為當時我不在醫(yī)院，回來后這個醫(yī)生也沒把結(jié)果告訴我，這是醫(yī)生私自發(fā)出去的。醫(yī)院的病理科有明確規(guī)定，醫(yī)生把病理結(jié)果作出來以后必須經(jīng)會診和主任簽字后才能發(fā)出?！眳仓魅握f在病理科這么多年未經(jīng)主任鑒定、簽字發(fā)出的病理報告尚屬首例。這時候家屬反問：“錯誤的病理報告，病人沒有及時用藥治療，如果病理沒有作錯，按淋巴癌治療，及時用藥，病人的情況是否不同。你們是省級?？颇[瘤醫(yī)院，您又是這方面的專家，對這個問題你們應(yīng)該給家屬一個說法吧？叢主任說：你們到北京治療花了多少費用？家屬說：花了大約二萬元左右，其中有救護車8千元。叢主任說：我們科不象別的科，掙死工資，我們個人拿錢把救護車的費用8千元賠給你們行不行？家屬說不行。后來家屬又去找醫(yī)務(wù)科及醫(yī)院領(lǐng)導，終因數(shù)額問題沒能達成調(diào)解協(xié)議，無奈才向長春市衛(wèi)生局申請長春市醫(yī)學會進行醫(yī)療事故鑒定。

二、院方在給患者診斷、治療過程中存在重大過錯；并造成了患者死亡的結(jié)果。

院方主要存在以下過錯：

1、病理醫(yī)生違反醫(yī)療規(guī)范、醫(yī)療常規(guī)：病理診斷應(yīng)當經(jīng)會診并由科主任確認并簽字后，才能向腫瘤科送達會診病理報告，因為病理診斷時最權(quán)威、最準確的診斷，應(yīng)當是非常嚴肅的工作環(huán)節(jié)；而該病理醫(yī)生沒有按照該規(guī)范和常規(guī)履行職責。沒有會診，沒有經(jīng)科主任確認和簽字，將診斷錯誤的病理發(fā)送到腫瘤科。違反醫(yī)療常規(guī)和醫(yī)療規(guī)范，導致誤將非霍奇金淋巴瘤診斷為低分化腺癌。（見病理診斷）病理診斷錯誤導致治療方案錯誤（沒有及時采取化療、放療措施）；進而導致超過了化療、放療的最佳期。（見醫(yī)囑和出院診斷）

2、治療醫(yī)生責任心不強，違反醫(yī)師的職業(yè)道德和執(zhí)業(yè)紀律：治療醫(yī)生按照常規(guī)應(yīng)當知道病理診斷報告必須經(jīng)會診并經(jīng)病理科主任的復查認定后簽字才有效，但沒有進行必要的審查，就以錯誤的病理報告確診為低分化腺癌。特別在手術(shù)20日后患者出現(xiàn)發(fā)熱高達38、8度時，在排除了感染性發(fā)熱后還沒有懷疑這其實是非霍奇金淋巴瘤的明顯征兆。因為：發(fā)熱、盜汗、消瘦是非霍奇金淋巴瘤晚期的明顯征兆。同時如果治療醫(yī)生能夠聽從患者家屬的放、化療要求，進行試放、化療也會起到良好的效果。

3、沒有對患者的惡性腫瘤進行分期和亞型分型，以進一步及時、準確的確定治療方案。事實上根據(jù)當時院方的檢查情況看，患者的病情沒有向全身轉(zhuǎn)移，只是腹腔部分轉(zhuǎn)移，并非IV期（晚期）而應(yīng)當是II期--IIV（中期），且“彌漫性大B細胞淋巴瘤”屬于中度惡性，如果病理診斷正確，又明確確定分期和分型，又及時對其采取化療、放療及生物等綜合治療方法，治愈或者5年—10年生存的希望是非常大的。然而因誤診和沒有分期、分型導致沒有及時采取放療、化療等有效的治療措施致癌細胞迅速擴散，導致患者全身轉(zhuǎn)移并造成腎衰竭而死亡；給患者及家屬造成較大的經(jīng)濟損失和精神痛苦。

三、院方在給患者診斷、治療過程中的重大過錯是造成患者生命沒有得到延續(xù)（提前死亡）的直接原因即具有因果關(guān)系。

根據(jù)山東科學技術(shù)出版社出版的《腫瘤精確放射治療學》第1030頁—1035頁記載：小腸惡性腫瘤的類型有：（一）腺癌；（二）類癌；（三）平滑肌肉瘤；（四）淋巴瘤（五）其他肉瘤。

（一）腺癌

1、診斷：本病的診斷主要依靠X線鋇劑檢查，十二指腸腺癌可以經(jīng)內(nèi)鏡活檢診斷。

2、分類：腺癌分為：高分化腺癌、中分化腺癌及低分化腺癌。

3、治療：小腸腺癌的治療以手術(shù)為主，放療及化療均不敏感。手術(shù)治療的基本原則是進行腫瘤所在腸段及其腸系膜和所屬區(qū)域淋巴結(jié)的整塊切除。

4、5年生存率：小腸腺癌切除術(shù)后的5年生存率為19%-31%，根治性切除術(shù)后的5年生存率為34%-41%。

（二）淋巴瘤

1、診斷：本病診斷主要根據(jù)X線鋇劑檢查，可表現(xiàn)為小腸呈動脈瘤樣梭形擴張黏膜瘍、鵝卵石樣充盈缺損、病變部儒動消失、節(jié)段性狹窄等。CT及B超可能見到腫塊，腸壁增厚、狹窄，腸系膜、骼部或腹主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，肝轉(zhuǎn)移，腹水等。

2、分類：惡性淋巴瘤分為：霍奇金淋巴瘤（霍奇金?。┖头腔羝娼鹆馨土?。非霍奇金淋巴瘤分：B細胞和T細胞。

3、治療：惡性淋巴瘤的治療原則應(yīng)根據(jù)患者全身狀況、病變部位、病理分型、臨床分期、進展情況、腫塊大小和年齡等各種因素進行中和考慮。治療以化療放療為主，生物治療、造血干細胞移植治療是治愈此病的重要手段。外科手術(shù)僅占次要地位。對I期和II期的較大腫瘤，或切除時有病變殘留，腫瘤穿透漿膜，腫瘤分化較差，III及IV期病變，有區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，手術(shù)切緣病理檢查陽性，這些病例均應(yīng)進行術(shù)后放療和化療。惡性淋巴瘤是對放療、化療最為敏感的惡性腫瘤之一；也是依靠常規(guī)內(nèi)科綜合治療手段可以治愈的惡性腫瘤之一。

4、5年生存率：小腸惡性淋巴瘤手術(shù)后平均5年生存率40%左右。經(jīng)積極治療，5年生存率可超過50%。愈后因素包括腫瘤分級、分期，治療效果，手術(shù)情況，組織學亞型分型和綜合治療情況。B細胞淋巴瘤愈后優(yōu)于T細胞淋巴瘤。

通過以上對比可以看出：小腸腺癌與惡性淋巴瘤的診斷、分類、治療的方法是不同的，治愈率和5年生存率也是不同的。正確的診斷是治療的前提，如果誤將腺癌診斷為淋巴瘤或?qū)⒘馨土鲈\斷為腺癌。并以此診斷加以治療，不僅不會達到治愈的目的，反而會加速病情的惡化，促進患者的死亡。如果將腺癌中的低分化、中分化、高分化或惡性淋巴瘤的霍奇金病和非霍奇金淋巴瘤分類錯誤，也不可能達到理想的預(yù)期的治療目的。如果將I、II、III、III1、III2、IV期分期錯誤，也不可能達到良好的效果。

本案中吉林省腫瘤醫(yī)院，其一、給患者做CT及超聲波檢查的結(jié)果都是降結(jié)腸惡性腫瘤，事實上是小腸惡性腫瘤；其二、由于病理醫(yī)生沒有遵守病理診斷規(guī)范即病理診斷必須經(jīng)會診和主任復查確認簽字后才可發(fā)放，而將小腸彌漫大B細胞非霍奇金淋巴瘤誤診為小腸低分化腺癌；其三、由于治療醫(yī)生的不負責任，又沒有發(fā)現(xiàn)其錯誤，且當患者出現(xiàn)非感染性發(fā)熱地情況下，沒有想到這就是非霍奇金淋巴瘤的明顯征兆。其四、應(yīng)按照小腸彌漫大B細胞非霍奇金淋巴瘤對證治療即以化療和放療等為主，生物治療、造血干細胞移植治療的治療措施而不應(yīng)單純采取治療小腸低分化腺癌的切除手術(shù)。其五、由于病理診斷錯誤，導致誤治，最終導致患者提前死亡的結(jié)果。因此，醫(yī)生違反治療規(guī)范、醫(yī)療常規(guī)導致病理診斷錯誤，導致誤診誤治，是導致患者提前死亡的直接原因，所以院方的過錯行為與患者提前死亡之間具有因果關(guān)系。

綜上所述：院方在給患者診斷、治療的過程中存在嚴重的醫(yī)療過失行為，違反了醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)。且與造成患者生命沒有得到延續(xù)（提前死亡）之間具有因果關(guān)系。根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》第二條、第四條規(guī)定，我們認為構(gòu)成一級醫(yī)療事故。為此，特申請省醫(yī)學會給予再次鑒定。

以上意見提請各位專家在評議時給予充分考慮！

代理人：吉林首輔律師事務(wù)所律師徐永平

2005年11月9日

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