關(guān)于患者田某申請(qǐng)醫(yī)療事故鑒定的陳述意見

尊敬的醫(yī)療事故鑒定委員會(huì)各位專家：

我受患者的委托和吉林首輔律師事務(wù)所的指派，代表患者及家屬參加今天的鑒定會(huì)。會(huì)前，我認(rèn)真查閱了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的病歷資料及有關(guān)直腸陰道瘺和肛瘺手術(shù)治療的相關(guān)資料。同時(shí)，征求了有關(guān)專家的意見，綜合全部事實(shí)和法律法規(guī)規(guī)章的規(guī)定，患方認(rèn)為：四平市XXX醫(yī)院作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)，在為患者田艷杰實(shí)施手術(shù)治療過程中，嚴(yán)重違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)。導(dǎo)致錯(cuò)誤實(shí)施手術(shù)，并造成傷口感染不愈合，最后導(dǎo)致大便失禁無法恢復(fù)的損害后果，更為嚴(yán)重的是院方為了逃避責(zé)任將真實(shí)住院7天的病歷隱匿，偽造一個(gè)日間病歷。依照《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》的規(guī)定，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)醫(yī)療事故責(zé)任。醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在本次手術(shù)中的過失行為，與患者造成大便失禁之間具有因果關(guān)系，構(gòu)成醫(yī)療事故。具體意見如下：

一、 事實(shí)經(jīng)過：

患者因先天性疾病于2003年8月8日到四平市中心醫(yī)院門診部就診，主治醫(yī)師劉XX給患者診斷為“直腸陰道瘺”并說：“這個(gè)手術(shù)不算什么住院5到6天就好了，今天就留下觀察吧，明天手術(shù)，交500塊錢押金”；患者說：“就帶了100元錢”；他說：“那就交100元錢吧”。患者就到收款處交了100元錢，交完錢后他就說：“不用觀察了，明天直接來住院部做手術(shù)吧”。9號(hào)上午8點(diǎn)左右，主任張X給患者在住院部簡(jiǎn)單檢查一下，就說：“做過這樣的手術(shù)，有一周左右就好了，過來簽個(gè)字吧”?；颊呖词亲觥爸蹦c陰道瘺修補(bǔ)術(shù)”?；颊叩慕憬銌査卸啻蟀盐?。他說：“90%夠吧”。他還說：“還要檢查一下處女膜，如果碰壞了我們負(fù)責(zé)任”。后來患者就在手術(shù)自愿書上簽了名。然后9點(diǎn)左右讓患者進(jìn)手術(shù)室，打麻藥后，手術(shù)大約只有30分鐘，術(shù)中張醫(yī)生還跟幾個(gè)醫(yī)生研究說：“這兒對(duì)吧？”手術(shù)完后他們告訴患者要一個(gè)多月才能好。

當(dāng)天晚上患者去側(cè)所時(shí)暈倒在衛(wèi)生間，同時(shí)感到大便失禁了，找張醫(yī)生過來他站在衛(wèi)生間門外，跟患者姐姐說：給她擦擦快起來吧，患者出了一身冷汗，全身一點(diǎn)力氣都沒有，半天沒站起來，而且從傷口到肩上都繃著繃帶，傷口還流著血，可劉醫(yī)生卻轉(zhuǎn)身走了。第二天傷口還流著血，而且還來月經(jīng)了。手術(shù)前患者就跟他們說這兩天要來月經(jīng)。他們說不影響做手術(shù)；每天換上藥一會(huì)就掉了，患者疼痛難忍，整天臉色蒼白，只能靠吃止痛藥忍著，到第6天的時(shí)候，張醫(yī)生說：“明天就不用藥了，準(zhǔn)備出院吧”。出院當(dāng)天我們要求他把手術(shù)的詳細(xì)情況寫在醫(yī)療手冊(cè)上，可他把8月9日手術(shù)的時(shí)間寫成了8月8日，而且患者簽的手術(shù)自愿書是“修補(bǔ)術(shù)”而他寫的是“掛線術(shù)”。七天出院后患者天天來醫(yī)院換藥，到一個(gè)月的時(shí)候仍未有好轉(zhuǎn)，不但瘺沒長(zhǎng)上，大便還失禁了，還經(jīng)常在陰道走大便?；颊邌杽⑨t(yī)生，他說：“還得一個(gè)月能好。這病好的慢，肉牙都長(zhǎng)出來就好了”。此后10天都找不到劉醫(yī)生，找主任就讓患者找門診別的醫(yī)生換藥。再看到劉醫(yī)生時(shí)，他讓患者把換藥費(fèi)交了，交完他說：“你這病長(zhǎng)不上了，還得重做手術(shù)”。主任說：“那個(gè)口子縫上就好了”。我們已不再相信他們了，就去了長(zhǎng)春、北京的幾家知名醫(yī)院就診。結(jié)果都說無法治愈，且都說應(yīng)做“修補(bǔ)術(shù)”不應(yīng)做“掛線術(shù)”?；颊呋貋碚抑行尼t(yī)院，張主任也不敢說再縫上就好了?；颊哒J(rèn)為醫(yī)院這次手術(shù)中存在重大過失，就找醫(yī)院交涉，醫(yī)院說他們沒有責(zé)任。因此，才提出醫(yī)療事故鑒定。

二、醫(yī)院將真實(shí)病歷隱匿，偽造了一個(gè)假病歷，致使其無法證明其手術(shù)及治療過程中不存在醫(yī)療過錯(cuò)及不存在因果關(guān)系。應(yīng)推定其存在過錯(cuò)，并與造成患者大便失禁之間具有因果關(guān)系，應(yīng)承擔(dān)醫(yī)療事故責(zé)任。

根據(jù)《最高人民法院關(guān)于民事訴訟法證據(jù)的若干規(guī)定》第四條第八款：“因醫(yī)療行為引起的侵權(quán)訴訟，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間不存在因果關(guān)系及不存在醫(yī)療過錯(cuò)承擔(dān)舉證責(zé)任?！?/span>

根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第九條：“嚴(yán)禁涂改、偽造、隱匿、銷毀或者搶奪病歷資料。”第二十八條最后一款：“醫(yī)療機(jī)構(gòu)無正當(dāng)理由未依照本條例的規(guī)定如實(shí)提供相關(guān)材料，導(dǎo)致醫(yī)療事故鑒定不能進(jìn)行的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)責(zé)任?！?/span>

患者從8月8日住院到8月15日出院共住院7天，且是在住院部做的手術(shù)，院方應(yīng)當(dāng)有住院病歷。包括：病案首頁、病程記錄、會(huì)診記錄、上級(jí)醫(yī)師查房記錄、住院患者的住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、護(hù)理記錄等資料?？稍悍綖榱搜谏w自己的過失，把全部病歷隱匿，制造一個(gè)假的日病歷，且說是患者拒絕治療自行離隊(duì)，但他卻忘了，出院證上寫的是：2003年8月8日住院，8月15日出院共住7天，治療結(jié)果：治愈出院。住院收費(fèi)收據(jù)：住院日期2003年8月8日至2003年8月15日手術(shù)費(fèi)600元?？稍悍秸f是在門診做的手術(shù)，那為什么沒在門診交手術(shù)費(fèi)呢？更有意思的是手術(shù)自愿書寫的是“直腸陰道瘺修補(bǔ)術(shù)”，可他們?cè)诓v中說是“直腸陰道瘺切開掛線術(shù)”。這充分說明院方隱匿病歷并偽造病歷的事實(shí)。如果醫(yī)院沒有過錯(cuò)，為什么要偽造病歷呢？因此，應(yīng)承擔(dān)醫(yī)療事故責(zé)任。

三、院方在對(duì)患者手術(shù)治療過程中存在以下嚴(yán)重過失行為。

1、手術(shù)方法選擇錯(cuò)誤：

患者患的是“直腸陰道瘺”應(yīng)做“直腸陰道瘺修補(bǔ)術(shù)”而不應(yīng)做適用肛瘺的“掛線術(shù)”在手術(shù)過程中既然將肛門擴(kuò)約肌切開就應(yīng)做“修補(bǔ)術(shù)”。若實(shí)施“掛線術(shù)”就不該全部切開擴(kuò)約肌。

2、手術(shù)時(shí)間選擇錯(cuò)誤

該類手術(shù)對(duì)生育年齡女子應(yīng)在月經(jīng)后5——7天手術(shù)，而該次手術(shù)是在快來月經(jīng)的前兩天做的，結(jié)果導(dǎo)致感染、傷口不愈合。

3、沒有做術(shù)前準(zhǔn)備

按常規(guī)該手術(shù)前應(yīng)做如下準(zhǔn)備：

①腸道準(zhǔn)備，術(shù)前進(jìn)3天流質(zhì)飲食，同時(shí)口服腸道抗生素，手術(shù)前晚及當(dāng)日晨清潔灌腸。

②外陰及陰道準(zhǔn)備，術(shù)前3天，以1：5000高錳酸鉀坐盆消毒棉球擦拭外陰及陰道。

4、手術(shù)自愿書與假病歷中的手術(shù)方法不一致。

院方讓患者簽的手術(shù)自愿書中記載的是“直腸陰道瘺修補(bǔ)術(shù)”而假病歷中說實(shí)施的是“直腸陰道瘺切開掛線術(shù)”

5、手術(shù)操作方法不對(duì)

看手術(shù)的前步：好象是在做“修補(bǔ)術(shù)”后步又象“掛線術(shù)”，結(jié)果即不是“修補(bǔ)術(shù)”也不是“掛線術(shù)”好象操作者根本就不會(huì)做該種手術(shù)。

6、術(shù)后處理不當(dāng)

根據(jù)常規(guī)術(shù)后應(yīng)當(dāng)作如下處理：

①進(jìn)食無渣半流質(zhì)飲食5天，以控制大便。

②服用腸道抗生素3——5天。

③術(shù)后第5天，每晚服液體石蠟20ml或其它緩瀉劑，連續(xù)3日，傷口未愈合前，排便忌用腹壓。

④保持外陰清潔。

7、護(hù)理人員沒有盡到護(hù)理義務(wù)。

四、院方的過失行為造成患者大便失禁難以治愈的后果。

出院證上記載，治愈出院?？苫颊呓?jīng)吉林大學(xué)第于醫(yī)院診斷：肛門擴(kuò)約肌不連續(xù)，6點(diǎn)處缺如。吉林大學(xué)第二醫(yī)院診斷：直腸陰道瘺術(shù)后肛門括約功能不全，混合痔、內(nèi)痔。北京醫(yī)院診斷：肛門前方與陰道隔處可見創(chuàng)面痕，肛門括約肌環(huán)形功能缺損，建議一年后可考慮括約肌修補(bǔ)，但不能保證修補(bǔ)一次成功。北京協(xié)和醫(yī)院診斷：肛門6點(diǎn)處括約肌缺如，縮肛?zé)o力，建議看整形科。都一致表示，不應(yīng)做掛線術(shù)，而應(yīng)做修補(bǔ)術(shù)，現(xiàn)在大便失禁，基本上難以恢復(fù)。

五、院方重大過失與患者傷害結(jié)果間具有因果關(guān)系

就是因?yàn)椋悍皆谶x擇手術(shù)方法上及操作步驟上、手術(shù)前準(zhǔn)備、手術(shù)時(shí)間的掌握上、手術(shù)后處理上及護(hù)理上的重大過失行為才導(dǎo)致患者傷口經(jīng)常感染，無法愈合，致使患者大便失禁又難以恢復(fù)的結(jié)果，因此，醫(yī)療過失與損害結(jié)果間有因果關(guān)系。

綜上所述：正是由于院方的重大過失，才造成患者損害的后果，且院方將真實(shí)病歷隱匿、偽造假病歷，致使無法排除自己的過失及與損害結(jié)果間的因果關(guān)系，因此，院方應(yīng)承擔(dān)醫(yī)療事故責(zé)任，且實(shí)際中院方的醫(yī)療行為構(gòu)成醫(yī)療事故。

以上意見請(qǐng)各位專家給予充分考慮

患方代理人：吉林首輔律師事務(wù)所律師徐永平

2004年9月15日

關(guān)于田某再次申請(qǐng)醫(yī)療事故鑒定的陳述意見

尊敬的省醫(yī)學(xué)會(huì)各位專家：

我是吉林首輔律師事務(wù)所的律師，我受患者田艷杰的委托和本所的指派參加本次醫(yī)療事故鑒定會(huì)。

患者于2004年8月4日向四平市衛(wèi)生局醫(yī)政科申請(qǐng)對(duì)四平市XXX醫(yī)院給患者患直腸陰道瘺的手術(shù)治療過程中導(dǎo)致患者大便失禁的后果，是否構(gòu)成醫(yī)療事故進(jìn)行鑒定。四平市醫(yī)學(xué)會(huì)于2004年9月15日召開了鑒定會(huì)，并做出構(gòu)成醫(yī)療事故的鑒定結(jié)論。對(duì)該結(jié)論患者無異議；但對(duì)“構(gòu)成三級(jí)丁等醫(yī)療事故，醫(yī)方應(yīng)負(fù)主要責(zé)任”不服。患者認(rèn)為：應(yīng)構(gòu)成二級(jí)丁等醫(yī)療事故（最低也應(yīng)該是三級(jí)甲等醫(yī)療事故），院方應(yīng)負(fù)全部責(zé)任。因此，根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》的有關(guān)規(guī)定特申請(qǐng)?jiān)俅舞b定。

下面，我根據(jù)以事實(shí)為依據(jù)、以法律為準(zhǔn)繩的原則。發(fā)表陳述意見如下：

一、四平市XXX醫(yī)院對(duì)患者手術(shù)治療的簡(jiǎn)要經(jīng)過（見四平市醫(yī)學(xué)會(huì)《醫(yī)療事故技術(shù)鑒定書》六、診治概要）。

患者田艷杰，女，23歲，因陰道排少量糞便20年于2003年8月8日到四平市XXX醫(yī)院就診，門診診斷為“直腸陰道瘺”，收入院手術(shù)治療。8月9日上午8時(shí)，患者在手術(shù)自愿書上簽字后（手術(shù)自愿書寫的是：“直腸陰道瘺修補(bǔ)術(shù)”），在骶麻下行“直腸陰道瘺切開掛線術(shù)”，術(shù)中部分切開括約肌，于肛門內(nèi)口與陰道內(nèi)口之間掛線，陰道內(nèi)口距處女膜約2CM，術(shù)畢見處女膜完整。術(shù)后給予抗炎、局部換藥治療。七天出院后患者每日去醫(yī)院換藥，術(shù)后一個(gè)月患者先后到長(zhǎng)春、北京幾家醫(yī)院就診，查體情況基本如下：肛門6點(diǎn)處括約肌缺如，縮肛?zé)o力。診斷為直腸陰道瘺術(shù)后肛門括約肌功能不全。

二、患方認(rèn)為院方存在以下醫(yī)療過失行為。

1、隱匿真實(shí)病歷，偽造假病歷。

患者從8月8日住院到8月15日出院共住院7天，且是在住院部做的手術(shù)，院方應(yīng)當(dāng)有住院病歷。包括：病案首頁、病程記錄、會(huì)診記錄、上級(jí)醫(yī)師查房記錄、住院患者的住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、護(hù)理記錄等資料。可院方為了掩蓋自己的過失，把全部病歷隱匿，制造一個(gè)假的日病歷，且說是患者拒絕治療自行離隊(duì)，但他卻忘了，出院證上寫的是：2003年8月8日住院，8月15日出院共住7天，治療結(jié)果：治愈出院。住院收費(fèi)收據(jù)：住院日期2003年8月8日至2003年8月15日手術(shù)費(fèi)600元。

2、手術(shù)方法選擇錯(cuò)誤：

患者患的是“直腸陰道瘺”應(yīng)做“直腸陰道瘺修補(bǔ)術(shù)”而不應(yīng)做適用肛瘺的“掛線術(shù)”

3、手術(shù)時(shí)間選擇錯(cuò)誤

該類手術(shù)對(duì)生育年齡女子應(yīng)在月經(jīng)后5——7天手術(shù)，而該次手術(shù)是在快來月經(jīng)的前兩天做的，結(jié)果導(dǎo)致感染、傷口不愈合。

4、沒有做術(shù)前準(zhǔn)備

按常規(guī)該手術(shù)前應(yīng)做如下準(zhǔn)備：

①腸道準(zhǔn)備，術(shù)前進(jìn)3天流質(zhì)飲食，同時(shí)口服腸道抗生素，手術(shù)前晚及當(dāng)日晨清潔灌腸。

②外陰及陰道準(zhǔn)備，術(shù)前3天，以1：5000高錳酸鉀坐盆消毒棉球擦拭外陰及陰道。

5、手術(shù)自愿書與假病歷中的手術(shù)方法不一致。

院方讓患者簽的手術(shù)自愿書中記載的是“直腸陰道瘺修補(bǔ)術(shù)”而假病歷中說實(shí)施的是“直腸陰道瘺切開掛線術(shù)”

6、手術(shù)操作方法不對(duì)

看手術(shù)的前步：好象是在做“修補(bǔ)術(shù)”后步又象“掛線術(shù)”，結(jié)果即不是“修補(bǔ)術(shù)”也不是“掛線術(shù)”好象操作者根本就不會(huì)做該種手術(shù)。

7、術(shù)后處理不當(dāng)

根據(jù)常規(guī)術(shù)后應(yīng)當(dāng)作如下處理：

①進(jìn)食無渣半流質(zhì)飲食5天，以控制大便。

②服用腸道抗生素3——5天。

③術(shù)后第5天，每晚服液體石蠟20ml或其它緩瀉劑，連續(xù)3日，傷口未愈合前，排便忌用腹壓。

④保持外陰清潔。

8、護(hù)理人員沒有盡到護(hù)理義務(wù)。

三、四平市醫(yī)學(xué)會(huì)各位專家的分析意見（見四平市醫(yī)學(xué)會(huì)《醫(yī)療事故技術(shù)鑒定書》八、分析意見）。

1、術(shù)前診斷正確。

2、醫(yī)方病歷缺陷明顯：病人住院七天，無住院病歷、病程記錄、醫(yī)囑、手術(shù)記錄等，違反病歷書寫基本規(guī)范。

3、術(shù)前準(zhǔn)備不充分，沒有腸道準(zhǔn)備工作。術(shù)式選擇不當(dāng)，根據(jù)不足，擬定手術(shù)為修補(bǔ)術(shù)，實(shí)施手術(shù)為切開掛線術(shù)，且術(shù)前、術(shù)中未能告之患者。

4、現(xiàn)場(chǎng)查體患者肛門括約肌功能不全與醫(yī)方實(shí)施的手術(shù)存在一定的因果關(guān)系。

四、四平市醫(yī)學(xué)會(huì)的首次鑒定結(jié)論。

田艷杰醫(yī)療事故爭(zhēng)議構(gòu)成三級(jí)丁等醫(yī)療事故，醫(yī)方負(fù)主要責(zé)任。

五、患方的具體意見。

我認(rèn)為：田艷杰醫(yī)療事故爭(zhēng)議構(gòu)成二級(jí)丁等醫(yī)療事故（最低也應(yīng)該是三級(jí)甲等醫(yī)療事故），醫(yī)方負(fù)全部責(zé)任。理由如下：

（一）、該醫(yī)療事故應(yīng)屬二級(jí)丁等醫(yī)療事故（最低也應(yīng)該是三級(jí)甲等醫(yī)療事故），而不是三級(jí)丁等醫(yī)療事故。

根據(jù)《醫(yī)療事故分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)（試行）》二、二級(jí)醫(yī)療事故（四）二級(jí)丁等醫(yī)療事故20、大、小便失禁，臨床判定不能恢復(fù)；

根據(jù)《醫(yī)療事故分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)（試行）》三、三級(jí)醫(yī)療事故（一）三級(jí)甲等醫(yī)療事故19、直腸、肛門、結(jié)腸部分缺損，結(jié)腸造瘺；20、肛門損傷致排便障礙；

由于院方醫(yī)生的過錯(cuò)行為，導(dǎo)致患者：肛門6點(diǎn)處括約肌缺如，縮肛?zé)o力，大便失禁。

因此，應(yīng)為二級(jí)丁等醫(yī)療事故（最低也應(yīng)該是三級(jí)甲等醫(yī)療事故），而不是三級(jí)丁等醫(yī)療事故。

（二）、醫(yī)方應(yīng)負(fù)全部責(zé)任，而不是主要責(zé)任。

根據(jù)《醫(yī)療事故技術(shù)鑒定暫行辦法》第三十六條：（一）完全責(zé)任，指醫(yī)療事故損害后果完全由醫(yī)療過失行為造成。（二）主要責(zé)任，指醫(yī)療事故損害后果主要由醫(yī)療過失行為造成，其它因素起次要作用。

該醫(yī)療事故損害后果完全由醫(yī)療過失行為造成。正如《醫(yī)療事故技術(shù)鑒定書》“八、分析意見，3、術(shù)前準(zhǔn)備不充分，沒有腸道準(zhǔn)備工作。術(shù)式選擇不當(dāng)，根據(jù)不足，擬定手術(shù)為修補(bǔ)術(shù)，實(shí)施手術(shù)為切開掛線術(shù)，且術(shù)前術(shù)中未能告之患者?！倍颊咴谡麄€(gè)手術(shù)及治療過程中無任何過錯(cuò)，也無因病情特殊而造成的其它影響因素。因此，院方應(yīng)負(fù)全部責(zé)任，而不是主要責(zé)任。

綜上所述：該醫(yī)療事故應(yīng)為：二級(jí)丁等醫(yī)療事故（最低也應(yīng)該是三級(jí)甲等醫(yī)療事故），院方應(yīng)負(fù)全部責(zé)任。