西寧市、各自治州人民政府，海東行署，省政府各委、辦、廳、局：

　　省人力資源社會(huì)保障廳、省衛(wèi)生廳、省民政廳《青海省城鄉(xiāng)居民重特大疾病醫(yī)療保障辦法(試行)》，已經(jīng)省人民政府同意，現(xiàn)轉(zhuǎn)發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真組織實(shí)施。

　　二〇一二年三月二十八日

　　青海省城鄉(xiāng)居民重特大疾病醫(yī)療保障辦法(試行)

　　省人力資源社會(huì)保障廳 省衛(wèi)生廳 省民政廳

　　(二〇一二年三月)

　　第一章 總　則

　　第一條 為有效降低城鄉(xiāng)居民重特大疾病醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，進(jìn)一步完善保障措施，提高醫(yī)療保障水平，根據(jù)省人民政府辦公廳《關(guān)于進(jìn)一步完善城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障制度的意見(jiàn)》(青政辦2012〕86號(hào))，制定本辦法。

　　第二章 保障機(jī)制

　　第二條 在城鄉(xiāng)居民公平享有基本醫(yī)療保障的基礎(chǔ)上，以州(地、市)為統(tǒng)籌單位，在城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹬邪慈司?0元標(biāo)準(zhǔn)設(shè)立重特大疾病醫(yī)療保障基金，對(duì)21類(lèi)重特大疾病予以保障。

　　第三章 保障病種

　　第三條 21類(lèi)重特大疾病指：

　　(一)兒童急性白血?。杭毙粤馨图?xì)胞白血病、急性早幼粒細(xì)胞白血病。

　　(二)兒童先天性心臟?。壕邆涫中g(shù)指征的先天性房間隔缺損、先天性室間隔缺損、先天性動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、先天性肺動(dòng)脈瓣狹窄、先天性動(dòng)脈導(dǎo)管未閉合并房間隔缺損、先天性動(dòng)脈導(dǎo)管未閉合并室間隔缺損、先天性動(dòng)脈導(dǎo)管未閉合并房室間隔缺損、先天性動(dòng)脈導(dǎo)管未閉合并肺動(dòng)脈瓣狹窄、先天性房間隔或室間隔缺損合并肺動(dòng)脈瓣狹窄、先天性房間隔缺損合并室間隔缺損、先天性冠狀動(dòng)脈心腔瘺、先天性房間隔缺損合并部分肺靜脈畸形、先天性部分型心內(nèi)膜墊缺損、先天性完全型心內(nèi)膜墊缺損、先天性法洛氏四聯(lián)癥。

　　(三)重性精神疾病、耐多藥肺結(jié)核、艾滋病機(jī)會(huì)性感染、血友病、唇腭裂、I型糖尿病、甲亢、急性心肌梗塞、腦梗死、中晚期肝硬化、慢性粒細(xì)胞白血病以及終末期腎病、肺癌、食道癌、胃癌、結(jié)腸癌、直腸癌、婦女乳腺癌、宮頸癌。

　　第四章 定點(diǎn)醫(yī)院

　　第四條 重特大疾病根據(jù)省內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)救治能力和專(zhuān)業(yè)分工，實(shí)行定點(diǎn)就醫(yī)。

　　(一)兒童先心病定點(diǎn)青海省心腦血管病專(zhuān)科醫(yī)院、青海大學(xué)附屬醫(yī)院。

　　(二)兒童白血病定點(diǎn)青海省婦女兒童醫(yī)院、青海省人民醫(yī)院、青海大學(xué)附屬醫(yī)院、青海紅十字醫(yī)院。

　　(三)重性精神疾病定點(diǎn)青海省第三人民醫(yī)院(青海省精神衛(wèi)生防治院)。

　　(四)耐多藥肺結(jié)核定點(diǎn)青海省第四人民醫(yī)院(青海省傳染病醫(yī)院)和州(地、市)級(jí)人民醫(yī)院。

　　(五)除上述4類(lèi)疾病外，其余17類(lèi)疾病可由患者自主選擇城鄉(xiāng)居民醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。

　　第五章 費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)

　　第五條 將21類(lèi)重特大疾病新農(nóng)合、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保年最高支付限額提高到20萬(wàn)元，使其住院費(fèi)用實(shí)際報(bào)銷(xiāo)比例達(dá)到70%。

　　第六條 21類(lèi)重特大疾病住院醫(yī)藥費(fèi)用實(shí)行單病種限額、定額付費(fèi)，并按以下程序報(bào)銷(xiāo)：

　　(一)第一步，按新農(nóng)合、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保住院統(tǒng)籌基金政策范圍內(nèi)報(bào)銷(xiāo)比例進(jìn)行常規(guī)報(bào)銷(xiāo)，即省級(jí)和三級(jí)醫(yī)院70%，州縣級(jí)和二級(jí)醫(yī)院80%。

　　(二)第二步，按常規(guī)報(bào)銷(xiāo)后，再在重特大疾病醫(yī)療保障基金中按單病種費(fèi)用限額、定額標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行二次補(bǔ)助，使住院費(fèi)用實(shí)際報(bào)銷(xiāo)比例達(dá)到70%，個(gè)人實(shí)際自付比例不高于30%;單病種限額、定額標(biāo)準(zhǔn)另行制定。

　　(三)通過(guò)以上兩個(gè)渠道報(bào)銷(xiāo)后，屬民政救助對(duì)象的，按醫(yī)療救助政策給予救助報(bào)銷(xiāo)，力爭(zhēng)使救助對(duì)象個(gè)人自付比例降到10%以下;屬于非救助對(duì)象、個(gè)人負(fù)擔(dān)仍然過(guò)重的，按民政醫(yī)療救助有關(guān)政策給予救助。

　　(四)21類(lèi)重特大疾病有社會(huì)慈善組織救助項(xiàng)目的，先由慈善救助項(xiàng)目資金按定額救助標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行救助，剩余費(fèi)用按本條(一)、(二)、(三)款規(guī)定報(bào)銷(xiāo)。

　　第七條 經(jīng)轉(zhuǎn)診審批，赴省外就醫(yī)的，住院費(fèi)用先由患者家庭承擔(dān)，出院后持相關(guān)證件、費(fèi)用票據(jù)和清單，到患者所在統(tǒng)籌地區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按本辦法第六條規(guī)定報(bào)銷(xiāo)和申請(qǐng)救助。

　　第六章 支付結(jié)算

　　第八條 21類(lèi)重特大疾病患者到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院就治，實(shí)行住院費(fèi)用即時(shí)結(jié)報(bào)制度，患者出院當(dāng)日醫(yī)院要即時(shí)結(jié)算住院費(fèi)用，患者只繳納按規(guī)定自付部分，其余由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦和民政救助機(jī)構(gòu)按期直接結(jié)算。

　　第九條 統(tǒng)籌地區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)執(zhí)行醫(yī)保周轉(zhuǎn)金預(yù)付制度，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)墊付醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行按月結(jié)算，確保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)即時(shí)結(jié)報(bào)和資金周轉(zhuǎn)。

　　第十條 統(tǒng)籌地區(qū)民政部門(mén)對(duì)救助對(duì)象實(shí)行事前救助，按期向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)撥醫(yī)療救助資金，實(shí)行城鄉(xiāng)居民醫(yī)保與醫(yī)療救助“一站式”服務(wù)，確保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及時(shí)結(jié)算。

　　第七章 服務(wù)管理

　　第十一條 各級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格執(zhí)行新農(nóng)合、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和醫(yī)療救助政策規(guī)定，嚴(yán)格執(zhí)行藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄、單病種限額定額標(biāo)準(zhǔn)，落實(shí)公示制度、知情告知制度、患者投訴受理制度、費(fèi)用出院即時(shí)結(jié)報(bào)制度。

　　第十二條 各級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要建立健全重特大疾病醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)藥費(fèi)用控制監(jiān)管機(jī)制，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，規(guī)范臨床技術(shù)操作規(guī)程和服務(wù)行為，非病情需要和患者同意，嚴(yán)禁使用自費(fèi)藥品或自費(fèi)項(xiàng)目，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的非相關(guān)疾病診療費(fèi)用、超限額控制標(biāo)準(zhǔn)的費(fèi)用，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不予結(jié)算，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)，以控制醫(yī)藥費(fèi)用不合理增長(zhǎng)。

　　第十三條 各級(jí)人力資源社會(huì)保障、衛(wèi)生、民政部門(mén)，要采取有效措施，廣泛宣傳，認(rèn)真落實(shí)，使城鄉(xiāng)居民充分了解重特大疾病醫(yī)療保障和救助的相關(guān)政策規(guī)定，確保重特大疾病患者受益。

　　第十四條 統(tǒng)籌地區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、醫(yī)療救助機(jī)構(gòu)及定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要建立信息互通制度，及時(shí)統(tǒng)計(jì)上報(bào)信息數(shù)據(jù)，加強(qiáng)溝通，協(xié)調(diào)解決工作中出現(xiàn)的新情況、新問(wèn)題。

　　第八章 附　則

　　第十五條 除21類(lèi)重特大疾病以外的大病患者，政策范圍內(nèi)個(gè)人自付費(fèi)用在3000元以上的，仍按有關(guān)政策執(zhí)行。

　　第十六條 本辦法由省人力資源社會(huì)保障、衛(wèi)生、民政部門(mén)負(fù)責(zé)解釋。

　　第十七條 本辦法自2012年5月1日起執(zhí)行。