巴政辦[2007]43號 關(guān)于轉(zhuǎn)發(fā)《巴音郭楞蒙古自治州進城務工人員住院醫(yī)療保險實施辦法（暫行）》的通知 各縣市人民政府，州人民政府各部門、各單位： 州勞動和社會保障局關(guān)于《巴音郭楞蒙古自治州進城務工人員住 院醫(yī)療保險實施辦法（暫行）》，已經(jīng)自治州人民政府同意，現(xiàn)轉(zhuǎn)發(fā) 你們，請結(jié)合實際，遵照執(zhí)行。 巴音郭楞蒙古自治州人民政府辦公室 二○○七年三月二十日 巴音郭楞蒙古自治州進城務工人員 住院醫(yī)療保險實施辦法（暫行） 第一條 為妥善解決進城務工人員住院醫(yī)療保障問題,根據(jù)《新疆 維吾爾自治區(qū)進城務工人員住院醫(yī)療保險試行辦法》(新政辦發(fā)[2006] 66號）精神，結(jié)合自治州實際，制定本辦法。 第二條 自治州行政區(qū)域內(nèi)的進城務工人員均應參加進城務工人員 住院醫(yī)療保險。具體范圍包括： 1、凡與當?shù)爻擎?zhèn)用人單位建立勞動關(guān)系的進城務工人員； 2、凡在城鎮(zhèn)靈活就業(yè)的進城務工人員。 第三條 自治州進城務工人員住院醫(yī)療保險實行州級統(tǒng)籌。進城務 工人員的用人單位按照屬地管理原則參加自治州進城務工人 員住院醫(yī) 療保險，執(zhí)行統(tǒng)一的政策和標準。 第四條 自治州進城務工人員住院醫(yī)療保險費用由用人單位和個人 共同繳納，用人單位繳費標準每人每月7元,個人每人每月3元。用人單 位和進城務工人員，應按時足額繳納醫(yī)療保險費。 進城務工人員在城鎮(zhèn)靈活就業(yè)的，繳費標準為每人每月10元。 第五條 自治州進城務工人員住院醫(yī)療保險建立統(tǒng)籌基金（以下稱 住院統(tǒng)籌基金），不設立個人賬戶。 用人單位和個人繳納的醫(yī)療保險 費全部計入住院統(tǒng)籌基金。 第六條 社會保險經(jīng)辦機構(gòu)負責住院統(tǒng)籌基金的籌集、管理和報銷， 并建立健全預決算制度、財務會計制度和內(nèi)部審計制度。 第七條 住院統(tǒng)籌基金納入財政專戶，?？顚Ｓ?實行收支兩條線 管理。州縣市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)經(jīng)費列入財政預算，由同級財政撥款 解決。州縣市審計部門定期對社會保險經(jīng)辦機構(gòu)的基金收支和營運管 理情況進行審計。 第八條 縣市收繳的進城務工人員住院醫(yī)療保險費應按期全部繳至 州社會保險管理局。州社會保險管理局于當月中旬將上 月縣市所需進 城務工人員住院醫(yī)療費及時撥付縣市。 第九條 住院統(tǒng)籌基金計息辦法與基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金計息辦法 相同。第十條 自治州進城務工人員住院醫(yī)療保險只承擔參保人員住院發(fā) 生的規(guī)定范圍內(nèi)的醫(yī)療費用。 第十一條 建立勞動關(guān)系的進城務工人員住院醫(yī)療保險繳費辦法和 待遇標準： 1、繳費辦法：用工期限在三個月以內(nèi)的,按用工期限一次性繳費； 用工期限不足半年的，可按季或半年一次性繳費;用工期限半年以上的 按半年或年度一次性繳費。 2、待遇標準：繳費期限在3個月以內(nèi)的,每次住院醫(yī)療費用按50% 報銷，住院統(tǒng)籌基金累計最高報銷限額為3000元;繳費期限在3個月以 上至6個月以內(nèi)的，每次住院醫(yī)療費用按60%報銷，住院統(tǒng)籌基金累計 最高報銷限額為5000元；繳費期限在6個月以上至12個月以內(nèi)的,每次 住院醫(yī)療費用按70%報銷，住院統(tǒng)籌基金累計最高報銷限額為7000元; 繳費期限12個月的，每次住院醫(yī)療費用按80%報銷,住院統(tǒng)籌基金累計 最高報銷限額為10000元。 第十二條 靈活就業(yè)的進城務工人員住院醫(yī)療保險繳費辦法和待遇 標準： 1、繳費辦法：按年度一次性繳費。 2、待遇標準：年度一次性繳費后，每次住院醫(yī)療費用按80%報銷， 住院統(tǒng)籌基金累計最高報銷限額為10000元。 第十三條 進城務工人員參加自治州住院醫(yī)療保險后,由所在地的 社會保險經(jīng)辦機構(gòu)發(fā)放《巴州進城務工人員住院醫(yī)療保險醫(yī)療證》。 進城務工人員需住院治療的，持《巴州進城務工人員住院醫(yī)療保險醫(yī) 療證》在勞動保障行政部門指定的定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，醫(yī)療費用由個 人先行全額墊付，出院后持《巴州進城務工人員住院醫(yī)療保險醫(yī)療證》、 身份證原件及復印件、單位病假證明、定點醫(yī)療機構(gòu)出具的有效發(fā)票、 明細清單、病歷首頁復印件、出院小結(jié)復印件、疾病診斷證明書等到 所在地的社會保險經(jīng)辦機構(gòu)按規(guī)定進行結(jié)算。 參保人員確因病情需要轉(zhuǎn)巴州境外醫(yī)療機構(gòu)進行治療的，需經(jīng)自 治州境內(nèi)二級及其以上定點醫(yī)療機構(gòu)開具轉(zhuǎn)院證明，經(jīng)州社會保險管 理局辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)，出院后憑州社會保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理的轉(zhuǎn)院證明及 相關(guān)資料（同上）到所在地的社會保險經(jīng)辦機構(gòu)按規(guī)定進行結(jié)算。 參保人員非因工、非本人意愿、無明確責任人、未違反國家、自 治區(qū)法律法規(guī)規(guī)定發(fā)生的意外傷害，出院后需填報《自治州進城務工 人員住院醫(yī)療保險意外傷害審批表》，經(jīng)州勞動保障行政部門審批后 到所在地的社會保險經(jīng)辦機構(gòu)按規(guī)定報銷。 第十四條 自治州進城務工人員的住院醫(yī)療保險只承擔參保人員在 所繳醫(yī)療保險費用期限內(nèi)發(fā)生的住院費用。 住院治療時間超過所繳醫(yī) 療保險費用期限的，住院統(tǒng)籌基金報銷期限最長不超過15天（含15天）。 第十五條 自治州進城務工人員的住院醫(yī)療保險參照執(zhí)行自治區(qū)基 本醫(yī)療保險藥品目錄、 診療項目目錄及醫(yī)療服務設施項目。三個目錄 內(nèi)的藥品、診療項目、醫(yī)療服務設施項目不分甲乙類范圍,目錄內(nèi)的全 額進入自治州進城務工人員住院統(tǒng)籌基金報銷范圍。 第十六條 用人單位未按規(guī)定參加自治州進城務工人員住院醫(yī)療保 險的，被招用進城務工人員在用工期限內(nèi)因病住院發(fā)生的醫(yī)療費用,由 用人單位按進城務工人員住院醫(yī)療保險規(guī)定的待遇標準報銷醫(yī)療費用。 用人單位未報銷費用的,被招用的進城務工人員可依法向所在地的勞動 保障監(jiān)察部門和工會舉報，或向勞動保障爭議仲裁機構(gòu)申請仲裁。 第十七條 有下列情形之一的住院統(tǒng)籌基金不予報銷： 1、因本人違法行為造成的自身傷害或者因自殺、自殘、酗酒等原 因使自身傷病而進行治療的； 2、斗毆、吸毒造成自身傷病的； 3、因交通肇事、醫(yī)療事故和其他責任事故造成傷害及后遺癥的； 4、參保人員因工負傷、患職業(yè)病以及女性生育、計劃生育費用應 按有關(guān)規(guī)定處理的； 5、享受國家、自治區(qū)規(guī)定的特定傳染病免費治療政策的； 6、采取各種欺詐行為套取住院統(tǒng)籌基金的。 第十八條 本辦法自發(fā)布之日起實施。由自治州勞動和社會保障局 負責解釋。