各縣、市人民政府，州直各部門，楚雄開發(fā)區(qū)管委會： 　　現(xiàn)將《楚雄州城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險暫行辦法實施細(xì)則》印發(fā)給你們，請認(rèn)真貫徹執(zhí)行。 　　　　　　 二OO七年八月三十一日 楚雄州城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險暫行辦法實施細(xì)則 第一章　總　則 　　第一條　根據(jù)《楚雄州城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險暫行辦法》,制定本實施細(xì)則。 　　第二條　勞動和社會保障行政主管部門負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的管理和監(jiān)督檢查工作。其主要職責(zé)是： 　　（一）研究擬定城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險政策、制定相關(guān)制度并組織實施； 　　（二）監(jiān)督檢查城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險政策及制度的執(zhí)行情況； 　?。ㄈ┴?fù)責(zé)確定城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)； 　?。ㄋ模徍顺擎?zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金預(yù)、決算; 　?。ㄎ澹斦⑽飪r、衛(wèi)生等部門監(jiān)督、檢查定點醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)收費標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，協(xié)調(diào)醫(yī)療保險運作中發(fā)生的有關(guān)爭議，辦理參保人員有關(guān)醫(yī)療保險的業(yè)務(wù)； 　?。┓伞⒎ㄒ?guī)、規(guī)章賦予和上級安排的其他職責(zé)。 　　第三條　 州醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)全州城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險業(yè)務(wù)工作的綜合管理。 　　縣、市醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)行政區(qū)域內(nèi)的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險業(yè)務(wù)和指導(dǎo)鄉(xiāng)鎮(zhèn)、社區(qū)勞動保障服務(wù)所（站）的業(yè)務(wù)。其主要職責(zé)是： 　?。ㄒ唬┴?fù)責(zé)經(jīng)辦城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金籌集和管理的具體業(yè)務(wù)； 　?。ǘ┚幹瞥擎?zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金預(yù)、決算； 　?。ㄈ┛己硕c醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量； 　?。ㄋ模┴?fù)責(zé)做好相應(yīng)的服務(wù)工作。 第二章　參保管理 　　第四條　縣、市人民政府負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)城鎮(zhèn)居民的參保組織工作。各鄉(xiāng)鎮(zhèn)、社區(qū)勞動保障服務(wù)所（站）負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)城鎮(zhèn)居民的參保登記工作。 　　第五條　參保申請人按戶籍所在地就近到登記地點辦理登記手續(xù)，各登記點不得以任何理由拒絕辦理登記手續(xù)。 　　參保人員登記時應(yīng)當(dāng)攜帶戶口簿、身份證等相關(guān)材料，如實填寫《云南省城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險個人信息登記表》。 　　（一）以下人員還應(yīng)當(dāng)提供下列有效證件： 　　屬重度殘疾人員的，需提供殘聯(lián)核發(fā)的《中華人民共和國殘疾人證》； 　　屬低保家庭的，需提供民政部門核發(fā)的《城鎮(zhèn)居民最低生活保障證》； 　　屬低收入家庭60周歲以上的老年人，需提供所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)、社區(qū)提供的有效書面證明。 　?。ǘ┎荒芴峁┥鲜鲇行ёC件的，可按一般居民辦理參保登記。但在年度繳費截止日前提供補(bǔ)發(fā)證件或有效證明的，可按相應(yīng)人員類別變更登記。 　　第六條　 特殊群體人員參保的，應(yīng)當(dāng)留存相關(guān)資料的復(fù)印件，其信息登記材料應(yīng)當(dāng)單列管理。 　　第七條　鄉(xiāng)鎮(zhèn)、社區(qū)勞動保障服務(wù)所（站）負(fù)責(zé)行政區(qū)域內(nèi)居民參保登記信息的錄入工作。信息的錄入應(yīng)當(dāng)與信息登記工作同步進(jìn)行，錄入和復(fù)核工作應(yīng)當(dāng)分崗設(shè)置，確保錄入數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性。 第三章　基金籌集和管理 　　第八條　鄉(xiāng)鎮(zhèn)、社區(qū)勞動保障服務(wù)所（站）負(fù)責(zé)行政區(qū)域內(nèi)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險費的統(tǒng)一收繳。 　　第九條　城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險費按年度收繳，每年10月1日至12月30日為繳費期，次年1月1日起享受相關(guān)醫(yī)療保險待遇。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療年度為1月1日至12月31日。啟動當(dāng)年，同時收繳當(dāng)年及次年應(yīng)繳保費。 　　年度繳費截止日后新出現(xiàn)的符合參保條件的城鎮(zhèn)居民，可及時到居住地鄉(xiāng)鎮(zhèn)、社區(qū)勞動保障所（站）辦理參保繳費，自繳費次月起享受相關(guān)醫(yī)療保險待遇。 　　第十條　 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金實行州級統(tǒng)籌納入社會保障基金財政專戶管理，實行收支兩條線，單獨列帳，獨立核算，?？顚Ｓ??；鸸芾磙k法由州勞動保障、財政部門另行制定。 　　第十一條　 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險繳費專用票據(jù)由財政部門監(jiān)制、勞動保障部門管理。 　　第十二條　鄉(xiāng)鎮(zhèn)、社區(qū)勞動保障服務(wù)所（站）應(yīng)當(dāng)按規(guī)定為參保人員辦理參保繳費手續(xù)，并為繳費人員出具繳費憑據(jù)。每一保險年度，鄉(xiāng)鎮(zhèn)、社區(qū)勞動保障服務(wù)所（站）要對行政區(qū)域內(nèi)的參保繳費人員信息進(jìn)行復(fù)核，確保參保繳費信息準(zhǔn)確完整。 　　第十三條　鄉(xiāng)鎮(zhèn)、社區(qū)勞動保障服務(wù)所（站）負(fù)責(zé)本行政區(qū)域城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險收繳資金的對帳和匯總工作。繳費期內(nèi)每月25日前，鄉(xiāng)鎮(zhèn)、社區(qū)勞動保障服務(wù)所（站）應(yīng)攜帶參保人員花名冊等相關(guān)材料，連同收繳的醫(yī)療保險費送縣、市醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核并辦理保險費上解手續(xù)。 　　第十四條　醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為參保人員統(tǒng)一制作《中華人民共和國社會保障卡》（以下簡稱“社會保障卡”）和《楚雄州城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險證》（以下簡稱“保險證”），由各收費單位統(tǒng)一領(lǐng)購發(fā)給參保人。 　　參保人員的社會保障卡和保險證應(yīng)當(dāng)妥善保管，如有遺失、損壞本人應(yīng)當(dāng)及時到醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理掛失和補(bǔ)發(fā)手續(xù)。 　　第十五條　各縣、市醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)將各類城鎮(zhèn)居民的財政應(yīng)補(bǔ)助資金情況，于每年繳費期截止后1個月內(nèi)匯總報同級財政部門并報州醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，由州醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報州財政局。 第四章　就診、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院 　　第十六條　 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實行以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)為主的首診、轉(zhuǎn)診制。參保人員按照住址就近的原則，到當(dāng)?shù)囟c醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)就診。在非定點醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)就診發(fā)生的醫(yī)療費用，不享受醫(yī)療保險待遇。 　　城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)同時作為城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)。符合條件的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)可向勞動保障部門申報，經(jīng)審核批準(zhǔn)后納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)管理范圍。 　　第十七條　 城鎮(zhèn)居民的住院結(jié)算管理，原則上參照現(xiàn)行城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。 　　第十八條　 參保人員因病情需要住院治療的，按照住址就近原則到統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保險定點醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)就診。入院時，接診定點醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)憑參保人社會保障卡和保險證為其辦理住院手續(xù)，并根據(jù)病情收取一定數(shù)額的預(yù)付款，用于支付住院起付金和應(yīng)由本人承擔(dān)部分的醫(yī)療費用。醫(yī)療終結(jié)辦理出院時，參保人員住院期間發(fā)生的醫(yī)療費用中屬于參保人員自付和自費的部分，由定點醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)向本人全額結(jié)算；屬于城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付部分的費用，由定點醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)向醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按月申報結(jié)算。 　　第十九條　 異地居住的參保人員因病需要住院治療的，可就近到居住地定點醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)就診，醫(yī)療費用先由本人墊付，醫(yī)療終結(jié)后憑醫(yī)療費用單據(jù)、出院證、醫(yī)療費用清單等材料回保險關(guān)系所在醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核報銷。 　　第二十條　 參保人員符合轉(zhuǎn)院條件的應(yīng)由負(fù)責(zé)治療的科室提出意見經(jīng)醫(yī)務(wù)科或醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)后方可轉(zhuǎn)院。參保人員或家屬憑醫(yī)院出具的轉(zhuǎn)院證明到醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)登記備案后方可轉(zhuǎn)院。轉(zhuǎn)院治療的，起付標(biāo)準(zhǔn)不重復(fù)計算。 　　轉(zhuǎn)出統(tǒng)籌地區(qū)外醫(yī)院就醫(yī)的自付比例提高5%，州內(nèi)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院不提高自付比例。 　　第二十一條　 參保人員轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院，不得轉(zhuǎn)往非定點醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)。轉(zhuǎn)往州外就醫(yī)，其就醫(yī)時間控制在3個月以內(nèi)，超期需辦理手續(xù)，由就診醫(yī)院出具需延期治療病情證明，其家屬應(yīng)當(dāng)持證明到醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理登記備案手續(xù)方可延期。 　　第二十二條　 因統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)各醫(yī)院診斷條件限制，需轉(zhuǎn)外地診斷的，在診斷明確后，統(tǒng)籌地區(qū)有治療條件和治療技術(shù)的應(yīng)當(dāng)回統(tǒng)籌地區(qū)治療。 第五章　待遇支付管理 　　第二十三條　 楚雄州城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額為每人每年為1.6萬元。最高支付限額含個人按比例承擔(dān)部分和統(tǒng)籌基金按比例承擔(dān)部分，不含起付金、自費費用。 　　第二十四條　 參保人員自享受待遇日起所發(fā)生的符合云南省規(guī)定的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險用藥范圍、診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療費用由城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險基金按規(guī)定支付。 　　第二十五條　 參保人員被明確診斷為惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭、腎移植術(shù)后抗排異治療3種特殊疾病之一的，經(jīng)向醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報并經(jīng)批準(zhǔn)后，其治療批準(zhǔn)病種的符合城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險基金支付范圍的門診醫(yī)療費用可以納入醫(yī)療保險基金支付，支付比例與相應(yīng)的住院報銷比例一致。 　　第二十六條　 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險住院床位費報銷標(biāo)準(zhǔn)，以物價部門批準(zhǔn)的住院病房床位費標(biāo)準(zhǔn)為依據(jù)，進(jìn)入居民醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付的普通住院病房床位費最高標(biāo)準(zhǔn)為每人每天20元；需隔離以及危重病人的住院床位費，除層流潔凈病房、無菌層流床、重癥監(jiān)護(hù)病房按實際收費標(biāo)準(zhǔn)提高10%自付比例外，其余的最高支付標(biāo)準(zhǔn)為每人每天30元。 　　第二十七條　 參保人員的實際床位費，低于規(guī)定支付標(biāo)準(zhǔn)的，以實際床位費按規(guī)定比例支付；高于規(guī)定支付標(biāo)準(zhǔn)的，在支付標(biāo)準(zhǔn)以內(nèi)的費用，按規(guī)定比例支付，超出部分由個人自費。 　　第二十八條　參保人員住院期間使用屬云南省規(guī)定的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險用藥范圍中標(biāo)注“乙類藥品”的，個人自付比例提高10%。 　　第二十九條　特殊搶救病人因病情需要使用“血液制品”，須主治醫(yī)師提出意見，科主任簽字同意，經(jīng)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)審批后，報經(jīng)醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)后方可使用（危重病人可先使用，3日內(nèi)補(bǔ)辦審批手續(xù)），否則費用醫(yī)療保險基金不予支付?！把褐破贰苯?jīng)批準(zhǔn)后按照“乙類藥品”執(zhí)行。 　　第三十條　 參保人員住院期間發(fā)生屬《云南省基本醫(yī)療保險診療項目醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)》標(biāo)注的“部分支付項目”費用個人自付比例提高10%。 　　第三十一條　 參保人員在住院期間使用一次性收費單價在200元以上國產(chǎn)材料的，個人自付比例提高10%；使用一次性收費單價在200元以上進(jìn)口或合資材料的，個人自付比例提高20%。 　　第三十二條　城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險不予支付的范圍： 　　（一）未納入云南省規(guī)定的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險用藥范圍的藥品費。 　?。ǘ┪醇{入云南省規(guī)定的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)的項目費用。 　?。ㄈ┯械谌呋蚱渌r付責(zé)任的醫(yī)療費用。 　?。ㄋ模﹨⒈Ｈ藛T在境外（含港澳臺地區(qū)）發(fā)生的醫(yī)療費用。 　?。ㄎ澹┥蛯嵤┯媱澤l(fā)生的醫(yī)療費用。 　　（六）住院病人不遵醫(yī)囑拒不出院者，自醫(yī)院通知出院第2天起的醫(yī)療費用；掛名住院或不符合條件住院的費用；治療期間與病情無關(guān)的費用；處方與病情不符的藥品費用；超過規(guī)定處方用藥量和帶藥量的費用。 　　（七）違法犯罪、酗酒、自殺、自殘發(fā)生的醫(yī)療費用。 　?。ò耍┎环限D(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院規(guī)定及未按規(guī)定辦理批準(zhǔn)手續(xù)的醫(yī)療費用；擅自到非定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的醫(yī)療費用。 　?。ň牛┪唇?jīng)物價、衛(wèi)生行政部門和勞動保障部門批準(zhǔn)的醫(yī)院自定項目、新開展的檢查、治療項目和自制藥品，以及擅自提高收費標(biāo)準(zhǔn)所發(fā)生的一切費用；國家定價的藥品，超出規(guī)定零售價格收取的費用。 　　（十）其他不屬于醫(yī)療保險支付范圍的費用。 第六章　費用結(jié)算 　　第三十三條　醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)按年度簽訂服務(wù)協(xié)議，并按協(xié)議履行雙方的責(zé)任和義務(wù)。城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險定點醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)按服務(wù)協(xié)議向醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)繳納一定數(shù)額的服務(wù)質(zhì)量保證金。 　　第三十四條　醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)實際發(fā)生的住院費用按規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行結(jié)算。 　　第三十五條　醫(yī)療費用結(jié)算每月進(jìn)行一次。即每月25日為結(jié)算截止日，各定點醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)每月30日前將所發(fā)生的醫(yī)療費用及時向醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報結(jié)算，醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)于次月支付上月應(yīng)付醫(yī)療費。 第七章　法律責(zé)任 　　第三十六條　 各級醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)社區(qū)勞動保障服務(wù)所（站）工作人員應(yīng)認(rèn)真履行職責(zé)，接受監(jiān)督。凡工作人員有下列行為的，參保人員可向勞動保障行政部門投訴，并由有關(guān)部門批評教育，情節(jié)嚴(yán)重的根據(jù)有關(guān)規(guī)定追究其相應(yīng)責(zé)任；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。 　　（一）違反基本醫(yī)療保險基金管理規(guī)定，造成基金損失的。 　?。ǘ┴澪邸⑴灿没踞t(yī)療保險基金的。 　　（三）玩忽職守、以權(quán)謀私的。 　?。ㄋ模┢渌`反有關(guān)規(guī)定的。 　　第三十七條　 參保人員有下列行為的，由勞動保障行政部門取消參保資格；造成醫(yī)?；饟p失的，追回?fù)p失；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。 　　（一）不具備參加楚雄州城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險條件的人員，通過提供虛假材料辦理參保登記的。 　?。ǘ┎环县斦a(bǔ)助條件的人員，通過提供虛假材料騙取補(bǔ)助資金的。 　?。ㄈ┢渌`反城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險參保登記規(guī)定的。 　　第三十八條　 定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在下列行為的，由相關(guān)部門根據(jù)有關(guān)規(guī)定進(jìn)行處罰。 　?。ㄒ唬┥米蕴岣呤召M標(biāo)準(zhǔn)，任意增加收費項目、分解收費等違反物價收費規(guī)定，增加醫(yī)療保險基金支出或者參保居民個人負(fù)擔(dān)的。 　?。ǘ┒c醫(yī)療機(jī)構(gòu)將門診病人掛名住院或冒名住院，將非醫(yī)療保險的病種、藥品、項目列入醫(yī)療保險支付范圍，弄虛作假，套取醫(yī)療保險基金的。 　?。ㄈ┒c醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參保人員提供虛假證明材料，造成醫(yī)療保險基金損失的。 　?。ㄋ模┢渌`反醫(yī)療保險規(guī)定和侵害參保人利益的。 第八章　附　則 　　第三十九條　 本實施細(xì)則自2007年9月1日起施行。