本政發(fā)〔2008〕8號 關(guān)于印發(fā)《本溪市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險暫行辦法》的通知 各自治縣、區(qū)人民政府，本鋼、北鋼，市政府有關(guān)委辦局、直屬機構(gòu)： 　　現(xiàn)將《本溪市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險暫行辦法》印發(fā)給你們，請認真遵照執(zhí)行。 二○○八年六月二十六日(發(fā)至街道辦事處) 本溪市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險暫行辦法 　　　　第一章　總則 第一條為建立我市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度，保障城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療需求，根據(jù)國家和省有關(guān)規(guī)定，結(jié)合本市實際，制定本辦法。 第二條建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險（以下簡稱居民醫(yī)保）制度的基本原則： （一）堅持低水平起步原則； （二）堅持權(quán)利與義務對等原則； （三）堅持政府引導、自愿參保原則； （四）堅持個人（家庭）繳費與政府補助相結(jié)合原則； （五）堅持以收定支、收支平衡、略有結(jié)余原則； （六）堅持統(tǒng)籌協(xié)調(diào)、合理銜接原則。做好各類醫(yī)療保障制度之間基本政策、標準和管理措施等銜接。 第三條市勞動和社會保障部門負責研究制定全市居民醫(yī)保政策、辦法，做好組織實施監(jiān)督工作。 市社會保險事業(yè)管理局（簡稱經(jīng)辦機構(gòu)），負責居民醫(yī)保的日常工作。 各自治縣、區(qū)人民政府要在各街道辦事處、社區(qū)設(shè)立居民醫(yī)保服務平臺，配備專職管理人員，在經(jīng)辦機構(gòu)的指導下，負責組織本行政區(qū)域內(nèi)參保居民的入戶調(diào)查、申報登記、材料審核、就診證（卡）發(fā)放等工作，所需辦公經(jīng)費（含經(jīng)辦費用）由同級財政列支。 教育及其他有關(guān)部門負責組織所屬學校在校學生的參保登記、身份認定、基本醫(yī)療保險費代收代繳、就診證（卡）發(fā)放等工作。 財政部門負責做好政府補助資金的預算、資金撥付和基金監(jiān)管等工作，并確保必要的辦公經(jīng)費（含經(jīng)辦費用）。 民政部門負責低保及低保邊緣對象的身份確認，協(xié)助組織參保，做好城市特困居民醫(yī)療救助和居民醫(yī)保制度銜接工作。 殘疾人聯(lián)合會負責重度殘疾人的身份確認，協(xié)助做好組織參保工作。 發(fā)改委負責將居民醫(yī)保制度建設(shè)納入國民經(jīng)濟和社會發(fā)展年度計劃及中長期規(guī)劃，根據(jù)發(fā)展需要安排居民醫(yī)保基本建設(shè)項目。 衛(wèi)生、公安等部門按照各自的工作職責，協(xié)同做好居民醫(yī)保工作。 第四條居民醫(yī)保實行市、縣分級統(tǒng)籌，分別管理，市、縣（區(qū)）財政分別補助。 　　　　第二章　覆蓋范圍 第五條不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度范圍的下列各類人員屬于居民醫(yī)保參保范圍： （一）本市范圍內(nèi)的城鎮(zhèn)大中小學在校學生（含職業(yè)高中、中專、技校學生）； （二）具有本市城鎮(zhèn)戶口、18周歲以下的非在校城鎮(zhèn)居民； （三）具有本市城鎮(zhèn)戶口,因企業(yè)確有特殊困難未參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的低保對象、低保邊緣對象、重度殘疾人； （四）具有本市城鎮(zhèn)戶口的其他非從業(yè)城鎮(zhèn)居民。 　　　　第三章　基金籌集及繳費標準 第六條居民醫(yī)?；饋碓矗? （一）參保居民繳納的基本醫(yī)療保險費； （二）財政補助資金； （三）社會捐助資金； （四）基金利息收入； （五）其它渠道籌集的資金。 第七條居民醫(yī)保繳費標準： （一）大中小學在校學生和18周歲以下非在校城鎮(zhèn)居民每人每年80元，其中個人繳納40元，財政補助40元。屬于低保對象、重度殘疾人的，個人繳納15元，財政補助65元。屬于低保邊緣對象的，個人繳納30元，財政補助50元。 （二）18周歲至60周歲以下的城鎮(zhèn)居民每人每年295元，其中個人繳納255元，財政補助40元。屬于低保對象的，個人繳納85元，財政補助210元。屬于重度殘疾人的，個人繳納55元，財政補助240元。屬于低保邊緣對象的，個人繳納170元，財政補助125元。 （三）60周歲及其以上的城鎮(zhèn)居民每人每年295元，其中個人繳納195元，財政補助100元。屬于低保對象、重度殘疾人的，個人繳納55元，財政補助240元。屬于低保邊緣對象的，個人繳納125元，財政補助170元。 第八條由縣（區(qū)）財政供給經(jīng)費學校的在校學生基本醫(yī)療保險財政補助資金由市、縣（區(qū)）財政分別按60%、40%比例承擔，其他學校在校學生基本醫(yī)療保險財政補助資金由市財政全額補助。 其他城鎮(zhèn)居民按戶口所在地，實行屬地管理，基本醫(yī)療保險財政補助資金由市、縣（區(qū)）財政分別按60%、40%比例承擔。 第九條參加居民醫(yī)保的同時，必須參加大額醫(yī)療補充保險，委托商業(yè)保險公司承辦，所繳納的保險費，政府不予補助，繳費標準及管理辦法由市勞動和社會保障部門另行制定。 　　　　第四章　參保與繳費 第十條在校學生按學年度參保，每年9月15日前以學校為單位進行統(tǒng)一申報登記；其他城鎮(zhèn)居民按自然年度參保，每月20日前以家庭為單位在戶口所在地或居住地社區(qū)進行統(tǒng)一申報登記，符合參保條件的同一家庭成員參保時必須同時全部參保。 年齡計算截止參保繳費當年的12月31日。 參保居民只能以一種身份參保，身份確認以參保登記之日為準，一個參保年度內(nèi)居民參保身份不予變更。 第十一條在校學生由所在學校負責代收基本醫(yī)療保險費，并及時繳納到經(jīng)辦機構(gòu)；其他參保居民到指定銀行繳納基本醫(yī)療保險費。 第十二條居民醫(yī)保按年度實行預繳費制，參保居民必須一次性繳納全年的基本醫(yī)療保險費。不按時連續(xù)足額繳費的，視為中斷參保，續(xù)保時必須補齊斷保期間的欠費，所補繳的欠費由個人承擔，不享受政府補助。 第十三條有條件的用人單位可以對職工家屬參加居民醫(yī)保的個人繳費部分，自行給予適當補助支持，其享受的稅收鼓勵政策,按國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。 第十四條市財政全額補助的在校學生基本醫(yī)療保險財政補助資金需經(jīng)學校登記確認，經(jīng)辦機構(gòu)審核，報送市財政部門核準。 市、縣（區(qū)）財政按比例承擔的在校學生、其他參保居民基本醫(yī)療保險財政補助資金需經(jīng)學校、社區(qū)登記確認，縣（區(qū)）勞動和社會保障部門審核，經(jīng)辦機構(gòu)復核，分別報送市、縣（區(qū)）財政部門核準。 市、縣（區(qū)）財政部門必須將財政補助資金及時足額劃入居民醫(yī)保基金專戶。 　　　　第五章　基本醫(yī)療保險待遇 第十五條城鎮(zhèn)居民只能參加一種社會基本醫(yī)療保險，不得重復享受社會基本醫(yī)療保險待遇。 第十六條在校學生自參保繳費當年的9月1日至次年的8月31日享受基本醫(yī)療保險待遇；其他城鎮(zhèn)居民自參保繳費當月起滿三個月后享受參保年度的基本醫(yī)療保險待遇。 中斷參保重新繳費的，從補足欠費當月起滿三個月后享受基本醫(yī)療保險待遇，中斷期間所發(fā)生的醫(yī)療費，基金不予支付。 第十七條參保居民享受住院和門診特殊病種的基本醫(yī)療保險待遇。 第十八條居民醫(yī)?；鹬Ц对O(shè)起付標準和年度最高支付限額。 （一）市內(nèi)定點醫(yī)院住院的起付標準為：一級醫(yī)院200元、二級醫(yī)院300元、三級醫(yī)院500元。在一個參保年度內(nèi)多次住院的，起付標準依次降低100元，但最低不低于100元。 （二）門診特殊病種治療起付標準為400元/年。 （三）轉(zhuǎn)市外醫(yī)院住院起付標準為600元，一個自然年度內(nèi)多次轉(zhuǎn)市外醫(yī)院住院治療的，起付標準不予降低。 （四）基金年度累計支付最高限額為3萬元。超過最高支付限額部分的醫(yī)療費，由大額醫(yī)療補充保險按規(guī)定支付。 第十九條參保居民在定點醫(yī)療機構(gòu)所發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險規(guī)定范圍內(nèi)的醫(yī)療費，在起付標準以上、最高支付限額以下部分，基金按照以下比例支付： （一）大中小學在校學生和18周歲以下非在校城鎮(zhèn)居民： 1．在本市定點醫(yī)院住院的：一級醫(yī)院70%、二級及三級乙等醫(yī)院65%、三級甲等醫(yī)院60%； 2．在本市定點特殊病種門診治療的60%； 3．轉(zhuǎn)市外醫(yī)院住院的60%。 （二）其他參保居民： 1．在本市定點醫(yī)院住院的：一級醫(yī)院60%、二級及三級乙等醫(yī)院55%、三級甲等醫(yī)院50%； 2．在本市定點特殊病種門診治療的50%； 3．轉(zhuǎn)市外醫(yī)院住院的50%。 第二十條在市內(nèi)醫(yī)院經(jīng)門診搶救無效死亡的，所發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險規(guī)定范圍內(nèi)的急救醫(yī)療費，基金按住院醫(yī)療費規(guī)定給予支付；因急診在市外醫(yī)院住院或門診搶救無效死亡的，所發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險規(guī)定范圍內(nèi)的醫(yī)療費，基金按轉(zhuǎn)市外醫(yī)院住院醫(yī)療費規(guī)定給予支付。 第二十一條參保居民連續(xù)繳費年限每滿１年，基金支付比例相應提高１%，最高支付比例70%。 參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的繳費年限，不視同參加居民醫(yī)保的繳費年限。 參保居民要求退保的，已繳納的基本醫(yī)療保險費不予返還。 第二十二條居民醫(yī)保基金支付范圍，按照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險規(guī)定的藥品目錄、診療項目、服務設(shè)施范圍和支付標準以及省勞動保障廳《關(guān)于城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險兒童用藥有關(guān)問題的通知》（遼勞社〔2007〕172號）規(guī)定執(zhí)行。 第二十三條跨自然年度住院的參?；颊?，按出院時所在年度規(guī)定，享受基本醫(yī)療保險待遇，也可選擇在住院當年的12月31日結(jié)清醫(yī)療費用，可不辦理出院手續(xù)，次年按重新住院規(guī)定享受基本醫(yī)療保險待遇。 第二十四條參保居民因病情需要轉(zhuǎn)市外醫(yī)院住院治療的，必須先辦理相應的轉(zhuǎn)診手續(xù)，遵守轉(zhuǎn)診規(guī)定，轉(zhuǎn)診權(quán)限僅限于本市三級甲等醫(yī)院和?？漆t(yī)院。 第二十五條下列情形之一所發(fā)生的醫(yī)療費，居民醫(yī)?；鸩挥柚Ц叮? （一）在國外或港、澳、臺地區(qū)治療； （二）未經(jīng)批準，在非定點醫(yī)療機構(gòu)治療； （三）與轉(zhuǎn)診治療內(nèi)容不相符； （四）自殺、自殘（精神病除外）； （五）打架斗毆、醉酒、吸毒及其他因本人違法犯罪所致傷病； （六）交通肇事、意外傷害、醫(yī)療事故等有明確賠償責任者； （七）流產(chǎn)、生育、計劃生育； （八）其他違反居民醫(yī)保規(guī)定。 第二十六條門診特殊病種實行準入制度，參照《本溪市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門診特殊病種管理辦法》執(zhí)行。門診特殊病種為： （一）腦出血、腦血栓后遺癥； （二）癌癥（晚期）； （三）糖尿病（具有并發(fā)癥）； （四）尿毒癥； （五）結(jié)核?。ɑ顒有裕?； （六）精神??； （七）肝、腎、骨髓等組織器官移植術(shù)后； （八）系統(tǒng)性紅斑狼瘡。 　　　　第六章　醫(yī)療服務管理 第二十七條居民醫(yī)保實行定點醫(yī)療機構(gòu)管理，經(jīng)衛(wèi)生部門批準并取得《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的醫(yī)療機構(gòu)，愿意承擔我市居民醫(yī)保定點醫(yī)療服務的，可向市勞動和社會保障部門提出申請，由市勞動和社會保障部門負責定點醫(yī)療機構(gòu)資格審查和確定；經(jīng)辦機構(gòu)就有關(guān)服務范圍、服務內(nèi)容、服務質(zhì)量和結(jié)算辦法與定點醫(yī)療機構(gòu)簽訂醫(yī)療服務協(xié)議，明確各自的責任、權(quán)利和義務，并按協(xié)議考核辦法，加強對定點醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)督管理。 第二十八條定點醫(yī)療機構(gòu)要堅持“因病施治、合理治療、合理用藥”的原則，嚴格執(zhí)行入、出院標準和診療操作規(guī)程，為參保居民提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務。 第二十九條定點醫(yī)療機構(gòu)應當建立和完善內(nèi)部管理制度，嚴格執(zhí)行居民醫(yī)保各項政策規(guī)定和醫(yī)療服務協(xié)議，配備專（兼）職管理人員，做好居民醫(yī)保的內(nèi)部管理工作。 　　　　第七章　醫(yī)療費用結(jié)算 第三十條參?；颊咚l(fā)生醫(yī)療費用的結(jié)算： （一）參?；颊咴诙c醫(yī)院住院或門診特殊病種診療時，所發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險規(guī)定范圍內(nèi)的醫(yī)療費，只承擔個人自付部分；基金支付部分，由定點醫(yī)療機構(gòu)與經(jīng)辦機構(gòu)結(jié)算。 （二）因轉(zhuǎn)市外、急診等原因未在定點醫(yī)院就診的，所發(fā)生的醫(yī)療費由個人全額墊付，持相關(guān)手續(xù)到經(jīng)辦機構(gòu)按規(guī)定審核報銷。 第三十一條定點醫(yī)療機構(gòu)于每月規(guī)定時間內(nèi)，將上月參?；颊咴诒驹涸\療所發(fā)生的醫(yī)療費，上報給經(jīng)辦機構(gòu)，經(jīng)辦機構(gòu)按規(guī)定審核后，應由基金支付部分，按時向定點醫(yī)療機構(gòu)撥付。 　　　　第八章　基金管理和監(jiān)督 第三十二條居民醫(yī)?；鸺{入財政專戶管理，專款專用，不得擠占、挪用。 第三十三條經(jīng)辦機構(gòu)事業(yè)經(jīng)費由財政預算列支。 第三十四條經(jīng)辦機構(gòu)要嚴格執(zhí)行有關(guān)規(guī)定，做好居民醫(yī)?；鸬氖褂煤捅O(jiān)督管理工作，建立健全預決算制度、財會制度和內(nèi)部審計制度，并接受財政、審計等部門的監(jiān)督。 第三十五條設(shè)立由政府有關(guān)部門代表、醫(yī)療機構(gòu)代表、城鎮(zhèn)居民代表和有關(guān)專家代表等參加的居民醫(yī)保基金監(jiān)督組織，定期督查居民醫(yī)?；鸬氖罩Ш凸芾砬闆r。 第三十六條對居民醫(yī)保工作中的違法、違規(guī)行為，各有關(guān)部門要按相關(guān)規(guī)定予以處理，情節(jié)嚴重構(gòu)成犯罪的，應移交司法機關(guān)依法追究刑事責任。 　　　　第九章　附則 第三十七條根據(jù)經(jīng)濟發(fā)展和居民醫(yī)保基金運行情況，適當調(diào)整繳費標準、財政補助標準及居民醫(yī)保待遇等相關(guān)政策。 第三十八條本溪滿族自治縣、桓仁滿族自治縣應結(jié)合本地實際，參照本辦法組織實施居民醫(yī)保工作。 第三十九條因突發(fā)性疾病、流行性疾病和自然災害等因素造成急、危、重病人劇增，救治所發(fā)生的費用應及時向政府報告，采取有效措施進行解決。 第四十條本辦法自發(fā)布之日起施行。