各縣(市、區(qū))人民政府，市政府直屬各單位：

　　《溫州市區(qū)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障辦法》已經(jīng)市人民政府同意，現(xiàn)予印發(fā)，請認真遵照執(zhí)行。

　　二○一一年十一月二十四日

　　溫州市區(qū)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障辦法

　　第一條 為建立健全多層次的社會醫(yī)療保障體系, 逐步實現(xiàn)人人享有醫(yī)療保障的目標(biāo),根據(jù)《浙江省人民政府關(guān)于推進城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障制度建設(shè)試點工作的意見》(浙政發(fā)〔2006〕45號)、《溫州市城鎮(zhèn)醫(yī)療保險辦法》的規(guī)定，結(jié)合市區(qū)實際，制定本辦法。

　　第二條 市區(qū)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障堅持下列原則：

　　(一)自愿參保與政府引導(dǎo)相結(jié)合;

　　(二)保障住院為主，兼顧普通門診;

　　(三)保障標(biāo)準(zhǔn)與經(jīng)濟發(fā)展水平、參保人員經(jīng)濟承受能力相適應(yīng);

　　(四)以收定支、收支平衡、單獨籌集、?？顚Ｓ?。

　　第三條 市人力社保局負責(zé)市區(qū)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障的組織實施和監(jiān)督管理。

　　市、區(qū)社會保險經(jīng)辦機構(gòu)負責(zé)辦理轄區(qū)城鎮(zhèn)居民的參保登記、社會保障卡的制發(fā)及繳費的核定和待遇的支付工作。

　　街道(鄉(xiāng)鎮(zhèn))勞動保障所(站)具體負責(zé)轄區(qū)內(nèi)城鎮(zhèn)居民參保資格的確認、基礎(chǔ)信息的錄入。

　　財政、地稅、民政、殘聯(lián)、衛(wèi)生、食品藥品監(jiān)管、物價、審計等部門，應(yīng)當(dāng)按照各自職責(zé)共同做好市區(qū)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障工作。

　　第四條 參保居民應(yīng)當(dāng)同時具備下列條件：

　　(一)具有溫州市區(qū)非農(nóng)戶籍;

　　(二)尚未參加溫州市區(qū)城鎮(zhèn)醫(yī)療保險;

　　(三)年滿18周歲(不含在校生);

　　(四)城鎮(zhèn)非從業(yè)人員。

　　已享受異地城鎮(zhèn)醫(yī)療保險待遇、戶籍遷入溫州市區(qū)的人員，不屬于本辦法規(guī)定的參保居民。

　　第五條 已參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療且符合本辦法規(guī)定的參保居民，在規(guī)定繳費期內(nèi)可以參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障，但不能同時參保、重復(fù)享受。

　　第六條 城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險費按照下列規(guī)定繳納，一個年度內(nèi)繳費額不再變動：

　　(一)持有效期內(nèi)《最低生活保障金領(lǐng)取證》、《溫州市殘疾人特困證》、《困難家庭救助證》或者《中華人民共和國殘疾人證》且等級為一級、二級(限智力、精神、肢體)的參保居民，個人不繳費，由財政全額補助;

　　(二)其他參保居民個人繳納350元，財政補助330元。

　　第七條 城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險費個人繳納部分由地稅部門負責(zé)征收，按年征繳，銀行代扣代繳。

　　城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險費財政補助部分，按照現(xiàn)行財政體制和屬地管理原則，由市、區(qū)財政根據(jù)核定的參保人數(shù)和財政補助標(biāo)準(zhǔn)，由市財政按季統(tǒng)一劃入城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障基金(以下簡稱居民醫(yī)?；?專戶。

　　居民醫(yī)?；饘嵭胸斦艄芾恚瑢？顚Ｓ?，任何單位和個人不得擠占挪用。當(dāng)年居民醫(yī)?；鸩蛔阒Ц稌r，由市、區(qū)財政按照現(xiàn)行財政體制負責(zé)解決，由市財政統(tǒng)一劃入居民醫(yī)?；饘簟?/p>

　　第八條 首次參保居民應(yīng)當(dāng)在規(guī)定時間內(nèi)按照下列程序辦理城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障登記、繳費手續(xù)，逾期不予辦理：

　　(一)持本人身份證、戶口簿及其他有效證件到轄區(qū)勞動保障站(尚未建立勞動保障站的到街道、鄉(xiāng)鎮(zhèn)勞動保障所)領(lǐng)取并填寫表格、確認資格;

　　(二)持資格確認憑證，到轄區(qū)社會保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理居民醫(yī)療保障參保登記、核定繳費標(biāo)準(zhǔn)，領(lǐng)取醫(yī)療證卡;

　　(三)持參保登記、繳費核定單到地稅部門委托的代扣代繳銀行辦理有關(guān)繳費手續(xù)。

　　第九條 參保居民持有效期內(nèi)《最低生活保障金領(lǐng)取證》、《溫州市殘疾人特困證》、《困難家庭救助證》或者《中華人民共和國殘疾人證》的，應(yīng)當(dāng)在規(guī)定的繳費期內(nèi)持本人身份證、戶口簿及其他有效證件到轄區(qū)社會保險經(jīng)辦機構(gòu)重新核定繳費標(biāo)準(zhǔn)。

　　第十條 每年1月5日至3月25日為繳費期。參保居民應(yīng)按時繳納城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險費。

　　參保居民按時繳納城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險費后，即可在當(dāng)年醫(yī)保年度內(nèi)(4月1日起至次年3月31日)按照規(guī)定享受城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障待遇。

　　參保居民不按時繳納城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險費的即為中斷繳費。中斷繳費后下年度重新參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障的，從醫(yī)保年度的第7個月開始重新享受醫(yī)療保障待遇。

　　第十一條 參保居民符合規(guī)定支付范圍的住院醫(yī)療費按照醫(yī)療機構(gòu)的不同等級設(shè)居民醫(yī)保基金起付標(biāo)準(zhǔn)，一級及其他醫(yī)療機構(gòu)為300元，二級及相應(yīng)醫(yī)療機構(gòu)為400元，三級及相應(yīng)醫(yī)療機構(gòu)為700元。

　　一個年度內(nèi)設(shè)一次住院起付標(biāo)準(zhǔn)，參保居民在一個年度內(nèi)多次住院且所住醫(yī)療機構(gòu)級別高低不同的，按其各次住院中所住醫(yī)療機構(gòu)級別最高的一次的起付標(biāo)準(zhǔn)計算。

　　第十二條 參保居民年度內(nèi)符合規(guī)定支付范圍的住院和特殊病種門診醫(yī)療費累計在起付標(biāo)準(zhǔn)(含)以下部分，由個人自負;在起付標(biāo)準(zhǔn)以上至最高限額18萬元(含)以下的部分，由居民醫(yī)?；鹬Ц?0%。超過最高限額以上的醫(yī)療費用，居民醫(yī)?；鸩辉僦Ц丁?/p>

　　第十三條 參保居民一個醫(yī)保年度內(nèi)符合基本醫(yī)療保險規(guī)定支付范圍的門診累計醫(yī)療費用，居民醫(yī)保基金起付標(biāo)準(zhǔn)為200元。起付標(biāo)準(zhǔn)(含)以下的部分，由個人自負;起付標(biāo)準(zhǔn)以上至最高限額1500元(含)以下的部分，由居民醫(yī)?；鸷蛥⒈Ｈ藛T按照下列比例共同負擔(dān)：

　　(一)在三級及相應(yīng)醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的，居民醫(yī)?；鹬Ц?5%，個人自負65%;

　　(二)在二級及相應(yīng)醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的，居民醫(yī)保基金支付40%，個人自負60%;

　　(三)在一級及其他醫(yī)療機構(gòu)、零售藥店就醫(yī)的，居民醫(yī)?；鹬Ц?5%，個人自負55%;

　　(四)在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)就醫(yī)的，居民醫(yī)?；鹬Ц?0%，個人自負50%。

　　超過最高限額的門診醫(yī)療費用，居民醫(yī)?；鸩挥柚Ц丁?/p>

　　第十四條 市人力社保部門應(yīng)當(dāng)對定點醫(yī)療機構(gòu)、零售藥店實施信用等級(AAA級、AA級、A級)評定。定點醫(yī)療機構(gòu)、零售藥店被評定為AAA級的，居民醫(yī)保基金支付比例在原檔次上浮5%，但最高不得超過50%;評定為A級的，居民醫(yī)?；鹬Ц侗壤谠瓩n次下浮5%，但最低不得低于35%;拒不參加信用等級評定或者信用等級評定不合格的，暫?；蛘呷∠c資格。

　　第十五條 參保居民按照本辦法規(guī)定享受醫(yī)療保障待遇后,其個人負擔(dān)的醫(yī)療費符合醫(yī)療救助條件的，可以按照《溫州市區(qū)醫(yī)療救助辦法》規(guī)定享受醫(yī)療救助待遇。

　　第十六條 下列特殊病種的門診醫(yī)療費用列入居民醫(yī)保基金支付范圍，待遇標(biāo)準(zhǔn)視同住院：

　　(一)器官移植后的抗排異治療;

　　(二)腎功能衰竭的腹膜透析、血液透析;

　　(三)精神分裂癥治療;

　　(四)重癥情感性精神障礙治療。

　　市人力社保部門可會同市財政、衛(wèi)生部門根據(jù)市區(qū)居民醫(yī)?；鹗罩闆r提出特殊病種范圍的調(diào)整方案，報市人民政府批準(zhǔn)后公布執(zhí)行。

　　第十七條 患有本辦法第十六條規(guī)定特殊病種的居民需進行門診治療的，應(yīng)持醫(yī)療機構(gòu)的檢查化驗單、醫(yī)療證明書到轄區(qū)社會保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理申報手續(xù)并選擇定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)。

　　第十八條 參保居民可以在市人力社保部門公布的基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)、零售藥店中自行選擇就醫(yī)。

　　參保居民就醫(yī)購藥，應(yīng)當(dāng)出示本人社會保障卡和醫(yī)療證。定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店必須校驗社會保障卡和醫(yī)療證，做到人、證、卡相符，方可刷卡消費。

　　第十九條 參保居民在定點醫(yī)療機構(gòu)住院時,應(yīng)繳納一定額度的預(yù)付款,用于個人負擔(dān)的醫(yī)療費用。

　　第二十條 參保居民住院治療終結(jié)時，定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)通知出院，及時辦理出院手續(xù)。參保人員無正當(dāng)理由拒絕出院的，自通知之日起一切費用由參保居民個人承擔(dān)。

　　第二十一條 參保居民在定點醫(yī)療機構(gòu)、零售藥店發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的醫(yī)療費用，個人負擔(dān)的部分直接向定點醫(yī)療機構(gòu)、零售藥店支付; 居民醫(yī)保基金支付的部分由定點醫(yī)療機構(gòu)、零售藥店按規(guī)定記帳。參保人員確因病情需要到外地診治的，須由定點三級醫(yī)療機構(gòu)開具轉(zhuǎn)診證明。

　　第二十二條 常駐外地工作或者退休異地安置1年以上的參保人員，本人應(yīng)當(dāng)向所轄醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)提出異地安置申請，經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)登記備案后，可選擇3家當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)和1家當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)療保險定點零售藥店作為本人的就醫(yī)購藥定點單位(門診定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)與住院相同),醫(yī)療費用回所轄醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)結(jié)算。

　　第二十三條 參保人員轉(zhuǎn)溫州市外治療或出差、到市外休假期間，因緊急情況就醫(yī)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險范圍的住院醫(yī)療費用和轉(zhuǎn)市外治療的特殊病種的門診醫(yī)療費用，先由個人自理5%，再按市區(qū)居民醫(yī)療保障規(guī)定支付。

　　參保人員在市內(nèi)跨參保地就醫(yī)的醫(yī)療費用和轉(zhuǎn)市外的門診醫(yī)療費用，不設(shè)自理比例，直接按市區(qū)居民醫(yī)療保障待遇報銷。

　　第二十四條 參保居民按規(guī)定轉(zhuǎn)外地治療的醫(yī)療費，先由個人現(xiàn)金結(jié)付，然后憑本人就醫(yī)證卡、《溫州市區(qū)醫(yī)療保險轉(zhuǎn)診登記憑證》或《溫州市區(qū)居民特殊病種門診專用病歷》、出院小結(jié)、費用明細清單、發(fā)票等，到市、區(qū)社保經(jīng)辦機構(gòu)按規(guī)定報銷。

　　第二十五條 參保人員經(jīng)登記備案后在外地發(fā)生的醫(yī)療費用，在辦理報銷手續(xù)時，按其就診醫(yī)療機構(gòu)或零售藥店的等級標(biāo)準(zhǔn)承擔(dān)應(yīng)當(dāng)由個人承擔(dān)的醫(yī)療費用。不能提供就診醫(yī)療機構(gòu)等級證明的，按照醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)查實的等級標(biāo)準(zhǔn)報銷。

　　第二十六條 下列醫(yī)療費用不納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍：

　　(一)在基本醫(yī)療保險藥品目錄、醫(yī)療服務(wù)項目目錄和省市有關(guān)規(guī)定以外的醫(yī)療費用及在非醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)和非醫(yī)療保險定點藥店就醫(yī)、購藥(緊急情況除外)的醫(yī)療費用;

　　(二)應(yīng)當(dāng)從工傷保險基金或生育保險基金支付的醫(yī)療費用;

　　(三)應(yīng)當(dāng)由第三人負擔(dān)的醫(yī)療費用;

　　(四)應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負擔(dān)的醫(yī)療費用;

　　(五)在境外就醫(yī)的醫(yī)療費用;

　　(六)基本醫(yī)療保險法律、法規(guī)、規(guī)章及政策規(guī)定的不納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍的醫(yī)療費用。

　　第二十七條 居民醫(yī)療保障的用藥范圍、服務(wù)項目必須符合《浙江省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》、《浙江省基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)項目目錄》。

　　第二十八條 居民醫(yī)療保障的定點醫(yī)療機構(gòu)、服務(wù)監(jiān)督、費用結(jié)算、違規(guī)責(zé)任追究按照《溫州市城鎮(zhèn)醫(yī)療保險辦法》執(zhí)行。

　　第二十九條 參保居民因就業(yè)等原因轉(zhuǎn)為參加職工醫(yī)療保險的，其居民醫(yī)療保障的參保年限可按6年折1年的標(biāo)準(zhǔn)計算。

　　第三十條 市人力社保、財政部門可根據(jù)社會經(jīng)濟發(fā)展水平和居民醫(yī)保基金的實際運行情況，提出籌資標(biāo)準(zhǔn)和待遇水平的調(diào)整方案，報市人民政府批準(zhǔn)后執(zhí)行。

　　第三十一條 市人力社保部門可會同有關(guān)部門制定具體實施細則。各縣(市)可參照本辦法制定實施辦法。

　　第三十二條 本辦法自發(fā)文之日起實施?！稖刂菔袇^(qū)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障試行辦法》(溫政發(fā)〔2007〕51號)廢止。