汕府令第140號

　　《汕頭經濟特區(qū)醫(yī)療保障規(guī)定》已經2012年6月13日汕頭市人民政府第十三屆11次常務會議通過，現予公布，自2012年7月15日起施行。

　　市　長

　　二○一二年六月十四日

　　汕頭經濟特區(qū)醫(yī)療保障規(guī)定

　　第一章　總　則

　　第一條　為保障城鄉(xiāng)居民醫(yī)療需求，實現城鄉(xiāng)醫(yī)療保障一體化，根據有關法律、法規(guī)的基本原則，結合汕頭經濟特區(qū)(以下簡稱特區(qū))實際，制定本規(guī)定。

　　第二條　特區(qū)范圍內的醫(yī)療保障工作，適用本規(guī)定。

　　本規(guī)定所稱醫(yī)療保障是指基本醫(yī)療保險、補充醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)醫(yī)療救助和優(yōu)撫對象醫(yī)療補助。

　　第三條　醫(yī)療保障堅持政府主導、市場參與、城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、機制創(chuàng)新、權利與義務相對應、保障水平與經濟社會發(fā)展水平相適應的原則。

　　第四條　市人民政府統(tǒng)一領導、協調醫(yī)療保障工作。

　　各級人民政府應當將醫(yī)療保障工作納入國民經濟和社會發(fā)展計劃，確保城鄉(xiāng)居民平等享受醫(yī)療保障待遇。

　　市人力資源和社會保障行政主管部門負責醫(yī)療保障工作，組織實施本規(guī)定。

　　社會保險經辦機構(以下簡稱經辦機構)具體承辦醫(yī)療保障業(yè)務。

　　發(fā)展改革、財政、衛(wèi)生、物價、食品藥品監(jiān)督管理、公安、審計、民政、教育、地方稅務、殘疾人聯合會等部門和單位，按照各自職責協助實施本規(guī)定。

　　第二章　基本醫(yī)療保險

　　第五條　基本醫(yī)療保險包括職工基本醫(yī)療保險和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險。

　　第六條　基本醫(yī)療保險基金按照以收定支、收支平衡、略有節(jié)余的原則征集，實行市級統(tǒng)籌、區(qū)縣核算、風險共擔的機制。

　　特區(qū)逐步建立基本醫(yī)療保險風險儲備金制度，所需資金列入市、區(qū)(縣)政府財政預算。具體辦法由市人力資源和社會保障行政主管部門會同市財政行政主管部門另行制定。

　　第七條　職工應當參加職工基本醫(yī)療保險，由用人單位和職工按照國家、省、市規(guī)定共同繳納基本醫(yī)療保險費。

　　無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加職工基本醫(yī)療保險的非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員可以參加職工基本醫(yī)療保險，　　由個人按規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險費。

　　具有本市戶籍，且不屬于職工基本醫(yī)療保險保障范圍的城鄉(xiāng)居民，以及在特區(qū)范圍內各類高等學校、科研機構、中等職業(yè)技術學校、技工學校就讀的全日制非本市戶籍在校學生，可以參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險。

　　城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險費實行個人繳納與政府補助相結合。

　　第八條　基本醫(yī)療保險的保障范圍：

　　(一)普通門診統(tǒng)籌基本醫(yī)療費用;

　　(二)門診特定病種基本醫(yī)療費用;

　　(三)在門(急)診搶救無效死亡的基本醫(yī)療費用;

　　(四)家庭病床基本醫(yī)療費用;

　　(五)住院基本醫(yī)療費用;

　　(六)國家、省、市規(guī)定的其它醫(yī)療費用。

　　除前款規(guī)定外，職工基本醫(yī)療保險可以按規(guī)定設立個人帳戶，用于支付參保人就醫(yī)、購藥等費用。

　　第九條 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的參保人，在參保期間就業(yè)并參加職工基本醫(yī)療保險的，可以選擇參加一種基本醫(yī)療保險制度并享受相應待遇，但不得重復參保和享受待遇。

　　第三章　補充醫(yī)療保險

　　第十條　補充醫(yī)療保險包括公務員醫(yī)療補助、企業(yè)補充醫(yī)療保險和大額補充醫(yī)療保險。

　　第十一條 下列職工基本醫(yī)療保險參保人可以享受公務員醫(yī)療補助：

　　(一)公務員(含參照公務員管理的人員);

　　(二)實行公務員管理(含參照管理)單位中的在編工勤人員(含退休人員);

　　(三)法律、法規(guī)規(guī)定與公務員享受同等醫(yī)療待遇的人員。

　　參保人所在用人單位應當在繳納基本醫(yī)療保險費時，一并為參保人(含退休人員)繳納公務員醫(yī)療補助金。

　　第十二條　公務員醫(yī)療補助范圍：

　　(一)增加個人帳戶資金;

　　(二)門診特定病種基本醫(yī)療費用;

　　(三)家庭病床基本醫(yī)療費用;

　　(四)住院基本醫(yī)療費用。

　　第十三條　不能納入公務員醫(yī)療補助范圍的用人單位，可以按規(guī)定建立企業(yè)補充醫(yī)療保險制度或者采取其它形式，適當減輕本單位職工的醫(yī)療費用負擔。

　　第十四條　大額補充醫(yī)療保險包括職工高額醫(yī)療費用補充保險和城鄉(xiāng)居民補充醫(yī)療保險。

　　職工高額醫(yī)療費用補充保險費由參保人和職工基本醫(yī)療保險基金共同承擔，城鄉(xiāng)居民補充醫(yī)療保險費由城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金承擔。

　　第十五條　大額補充醫(yī)療保險可以由商業(yè)保險公司承辦并參與監(jiān)管服務。經辦機構負責向商業(yè)保險公司投保并索賠。

　　第四章　城鄉(xiāng)醫(yī)療救助和優(yōu)撫對象醫(yī)療補助

　　第十六條　城鄉(xiāng)醫(yī)療救助包括城鄉(xiāng)特困居民醫(yī)療救助和殘疾人醫(yī)療康復救助。

　　第十七條　城鄉(xiāng)特困居民醫(yī)療救助范圍：

　　(一)本市戶籍的低保對象、重度殘疾人、低收入家庭未成年人和低收入家庭60周歲以上(含60周歲)老年人、農村五保供養(yǎng)對象參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的個人應繳納費用;

　　(二)本市戶籍的城鎮(zhèn)無經濟來源、無勞動能力、無法定贍養(yǎng)人或者撫養(yǎng)人的對象和農村五保供養(yǎng)對象參加基本醫(yī)療保險個人應繳納的住院、門診費用;

　　(三)其他情形的醫(yī)療救助。

　　第十八條　殘疾人醫(yī)療康復救助范圍：

　　(一)貧困精神病患者醫(yī)療、康復救助;

　　(二)貧困白內障患者醫(yī)療救助;

　　(三)殘疾兒童搶救性康復救助;

　　(四)貧困殘疾人輔助器具適配救助;

　　(五)民辦殘疾人康復服務機構資助;

　　(六)特困殘疾人重大疾病醫(yī)療救助。

　　第十九條　具有本市戶籍，且在特區(qū)范圍內領取定期撫恤金或者定期定量補助金的下列人員，可以享受優(yōu)撫醫(yī)療待遇：

　　(一)退出現役的一至十級殘疾軍人，包括傷殘人民警察、傷殘公務員、因戰(zhàn)因公傷殘人員;

　　(二)烈士遺屬、因公犧牲軍人遺屬、病故軍人遺屬;

　　(三)紅軍失散人員;

　　(四)復員軍人(含老游擊隊員、老交通員、老黨員、老堡壘戶、老蘇區(qū)干部);

　　(五)帶病回鄉(xiāng)退伍軍人;

　　(六)參戰(zhàn)涉核退役人員(含直接參與鈾礦開采的退役人員)。

　　具有雙重或者多重身份的優(yōu)撫對象，按照就高原則享受一種優(yōu)撫醫(yī)療待遇。

　　第二十條　城鄉(xiāng)特困居民醫(yī)療救助資金和優(yōu)撫對象醫(yī)療補助資金來源于本級財政預算資金、上級撥付專項資金、當地福利彩票公益金、社會捐助資金以及其他資金。

　　殘疾人醫(yī)療康復救助基金來源于本級財政預算資金、當地福利彩票公益金、殘疾人就業(yè)保障金、民政部門劃撥資金、社會捐助資金以及其他資金。

　　第五章　醫(yī)療保障服務與管理

　　第二十一條　基本醫(yī)療保險實行定點醫(yī)療機構和定點零售藥店管理，并在定點醫(yī)療機構中推行定點醫(yī)師管理制度。

　　定點醫(yī)療機構和定點零售藥店以及定點醫(yī)師管理辦法，由市人力資源和社會保障行政主管部門會同相關部門另行制定。

　　第二十二條　民政部門負責城鄉(xiāng)特困醫(yī)療救助對象的資格認定以及城鄉(xiāng)特困居民醫(yī)療救助資金和優(yōu)撫對象醫(yī)療補助資金的預算、籌集和管理工作。

　　市殘疾人聯合會負責殘疾人醫(yī)療康復救助對象的資格認定以及殘疾人醫(yī)療康復救助基金的預算、籌集及管理工作。

　　第二十三條　特區(qū)建立醫(yī)療保障統(tǒng)一經辦服務機制。參保人醫(yī)療費用中應當由基本醫(yī)療保險基金支付的部分，由經辦機構與定點醫(yī)療機構和定點零售藥店直接結算。

　　第二十四條　經辦機構應當建立健全醫(yī)療保障經辦業(yè)務、財務、安全和風險管理制度，按時足額支付醫(yī)療保障待遇，并于每年第三季度將上一年度基本醫(yī)療保險基金收入、支出、結余和收益情況向社會公布。

　　第二十五條　人力資源和社會保障行政主管部門負責對基本醫(yī)療保險基金的收支、管理和投資運營情況進行監(jiān)督檢查;發(fā)現問題的，應當及時提出整改建議，依法作出處理決定或者向有關部門提出處理建議。檢查結果應當定期向社會公布。

　　財政部門、審計機關應當按照各自職責，對基本醫(yī)療保險基金的收支、管理和投資運營情況實施監(jiān)督。

　　第二十六條　特區(qū)建立醫(yī)療保障信息共享平臺，實現不同醫(yī)療保障制度之間人員信息、就醫(yī)信息和醫(yī)療費用信息的共享。

　　人力資源和社會保障行政主管部門和其他有關部門、經辦機構及其工作人員，應當依法為用人單位和個人的信息保密，不得以任何形式泄露。

　　第二十七條　特區(qū)建立上級醫(yī)療衛(wèi)生機構與下級醫(yī)療衛(wèi)生機構的分工協作機制，推行基層首診、分級醫(yī)療、雙向轉診、上下聯動的服務模式。

　　第二十八條　任何組織或者個人有權對違反醫(yī)療保障法律、法規(guī)、規(guī)章的行為進行舉報、投訴。

　　人力資源和社會保障、衛(wèi)生行政主管部門、經辦機構和財政部門、審計機關對屬于本部門、本機構職責范圍的舉報、投訴，應當依法及時處理;對不屬于本部門、本機構職責范圍的，應當書面通知并移交有權處理的部門、機構處理。有權處理的部門、機構應當及時處理，不得推諉。

　　第二十九條　用人單位或者個人認為有關行政主管部門、單位、經辦機構的行為侵害自己合法權益的，可以依法申請行政復議或者提起行政訴訟。

　　第六章　法律責任

　　第三十條　用人單位不按規(guī)定參加職工基本醫(yī)療保險或者不按規(guī)定申報、繳納基本醫(yī)療保險費的，依照《中華人民共和國社會保險法》等有關規(guī)定處理。

　　第三十一條　單位和個人騙取基本醫(yī)療保險待遇或者基本醫(yī)療保險基金支出的，由人力資源和社會保障行政主管部門責令退回騙取的醫(yī)療保險金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款;屬定點醫(yī)療機構、定點零售藥店的，由市人力資源和社會保障行政主管部門暫?；蛘呷∠涠c資格;構成犯罪的，依法追究刑事責任。

　　直接負責的主管人員和其他直接責任人員有職業(yè)資格的，依法吊銷其執(zhí)業(yè)資格。

　　第三十二條　單位和個人騙取城鄉(xiāng)特困居民醫(yī)療救助或者優(yōu)撫對象醫(yī)療補助待遇的，由民政部門追回非法所得;構成犯罪的，依法追究刑事責任。

　　第三十三條　有關行政主管部門、單位、經辦機構及其工作人員違反本規(guī)定，在醫(yī)療保障服務、管理、監(jiān)督工作中濫用職權、玩忽職守、徇私舞弊的，由其上級主管部門責令改正，對直接負責的主管人員和其他直接責任人員依法給予處分;構成犯罪的，依法追究刑事責任。

　　第七章　附　則

　　第三十四條　醫(yī)療保障標準依照省、市有關規(guī)定執(zhí)行;需要調整時，由相關部門擬訂調整方案報市人民政府批準并公布執(zhí)行。

　　第三十五條　本規(guī)定自2012年7月15日起施行。