韶關(guān)市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實(shí)施辦法(韶府令第101號)

　　《韶關(guān)市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實(shí)施辦法》(韶府規(guī)審〔2012〕11號)已經(jīng)2012年12月21日韶關(guān)市人民政府第十三屆16次政府常務(wù)會議通過，現(xiàn)予發(fā)布，自發(fā)布之日起執(zhí)行，有效期5年。

　　市長 艾學(xué)峰

　　2012年12月28日

　　韶關(guān)市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實(shí)施辦法

　　第一條 為保障我市城鎮(zhèn)居民的基本醫(yī)療，減輕城鎮(zhèn)居民在保險期限內(nèi)因患病、意外事故以及符合計(jì)劃生育規(guī)定的生育或終止妊娠發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用和門診特定項(xiàng)目醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。根據(jù)國家和省有關(guān)規(guī)定，結(jié)合本市實(shí)際，制定本實(shí)施辦法。

　　第二條 本辦法所稱城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險，是指政府主導(dǎo)，財(cái)政資助和居民個人繳費(fèi)相結(jié)合，以住院醫(yī)療統(tǒng)籌為主的社會醫(yī)療保險制度。

　　第三條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的實(shí)施范圍是城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險覆蓋范圍以外的具有本市戶籍的居民，包括：未成年人(未滿十八周歲的居民以及十八周歲以上的中學(xué)生)，十八周歲及以上無業(yè)居民，在我市就讀并以學(xué)校為單位參保的大學(xué)生以及中等職業(yè)技術(shù)學(xué)校和技工學(xué)校學(xué)生，征地后轉(zhuǎn)為城鎮(zhèn)居民的被征地農(nóng)民等。

　　第四條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險只設(shè)統(tǒng)籌基金，不設(shè)個人帳戶。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金實(shí)行獨(dú)立核算。

　　第五條 韶關(guān)市人力資源和社會保障行政主管部門為城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的行政主管部門，負(fù)責(zé)本市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作的實(shí)施。財(cái)政、衛(wèi)生、教育、民政、殘聯(lián)、公安等有關(guān)部門要積極協(xié)作，密切配合，共同努力，確保城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度改革工作的順利進(jìn)行。

　　第六條 韶關(guān)市社會保險基金管理中心及其分支機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金征收，韶關(guān)市醫(yī)療保險服務(wù)管理中心及其分支機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險待遇支付和管理工作。街道(鄉(xiāng)鎮(zhèn))人力資源和社會保障服務(wù)所負(fù)責(zé)具體辦理轄區(qū)內(nèi)城鎮(zhèn)居民參保資格認(rèn)證、參保登記造冊和業(yè)務(wù)咨詢工作。我市對所轄縣(市、區(qū))的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實(shí)行市級統(tǒng)籌，即統(tǒng)一繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)一待遇計(jì)發(fā)標(biāo)準(zhǔn)，基金實(shí)行全市統(tǒng)一管理，分級核算。

　　第七條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金的組成：

　　(一)參保人員個人繳納的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險費(fèi);

　　(二)各級財(cái)政補(bǔ)助;

　　(三)利息收入;

　　(四)社會捐贈;

　　(五)其他合法收入。

　　第八條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實(shí)行個人繳費(fèi)與政府補(bǔ)貼相結(jié)合，各級財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)按國家、省、市的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險個人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為：

　　(一)本市戶籍的未成年人、大中專及技工學(xué)校全日制在校學(xué)生每人每年60元;其他城鎮(zhèn)居民每人每年120元;

　　(二)對于低保對象、重度殘疾人、低收入家庭60歲以上的老年人及未成年人，享受最低生活保障家庭、低收入家庭、重度殘疾家庭的新生兒和殘疾新生兒，其基本醫(yī)療保險費(fèi)個人繳費(fèi)部分由政府補(bǔ)貼給予全額補(bǔ)助。

　　城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險個人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)基金結(jié)余情況和醫(yī)療費(fèi)用適時調(diào)整。

　　第九條 大中專及技校學(xué)生以學(xué)校為單位繳費(fèi),其他居民符合參保條件的家庭成員以家庭為單位全員繳費(fèi)。

　　有條件的用人單位對職工供養(yǎng)直系親屬參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險可以給予補(bǔ)助，單位補(bǔ)助資金在成本列支。

　　第十條 財(cái)政補(bǔ)助資金按實(shí)際繳費(fèi)人數(shù)于每年的6月30日之前劃入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金財(cái)政專戶。

　　第十一條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險費(fèi)按年繳納。每年7月1日至次年6月30日為一個醫(yī)療保險年度。辦理參?；蚶m(xù)保手續(xù)時間為每年4月1日至6月30日，并繳納下一年度基本醫(yī)療保險費(fèi)，在保險年度內(nèi)享受相應(yīng)的醫(yī)療保險待遇。

　　大中專及技工學(xué)校新入學(xué)學(xué)生，每年9月辦理參保手續(xù)，征收當(dāng)年度基本醫(yī)療保險費(fèi)。

　　未在規(guī)定時間內(nèi)辦理參保手續(xù)的，只能于下一年度辦理參保、繳費(fèi)手續(xù)。中斷期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)療保險基金不予支付。

　　第十二條 城鎮(zhèn)居民首次參保時，由人力資源和社會保障部門為其制發(fā)社會保障卡，作為城鎮(zhèn)參保居民辦理續(xù)保、就醫(yī)、結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用的專用憑證。

　　第十三條 街道(鄉(xiāng)鎮(zhèn))人力資源和社會保障服務(wù)所應(yīng)設(shè)立醫(yī)療保險服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)，具體負(fù)責(zé)辦理轄區(qū)內(nèi)居民參保資格認(rèn)證、協(xié)助參保登記、申報繳費(fèi)手續(xù)和業(yè)務(wù)咨詢等工作。

　　第十四條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金及其利息免征稅、費(fèi)。

　　第十五條 社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險費(fèi)專用帳戶，并定期劃入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金財(cái)政專戶。

　　第十六條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險費(fèi)繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)療待遇標(biāo)準(zhǔn)隨著社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展和基本醫(yī)療保險基金運(yùn)作狀況適時調(diào)整。調(diào)整標(biāo)準(zhǔn)和操作方案由市人力資源和社會保障局會同有關(guān)部門提出，報市政府批準(zhǔn)后實(shí)施。

　　第十七條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險費(fèi)納入居民基本醫(yī)療保險基金財(cái)政專戶，專款專用，實(shí)行收支兩條線管理，任何部門、單位和個人不得擠占、挪用。

　　第十八條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金的支付范圍，參照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定執(zhí)行：

　　(一)參保居民患病到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院或緊急搶救所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，符合《廣東省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》、《廣東省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險診療項(xiàng)目》、《廣東省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)》等管理辦法所規(guī)定的，起付標(biāo)準(zhǔn)以上，最高支付限額以下，個人自付比例以后的費(fèi)用。

　　(二)經(jīng)醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)，因門診特定項(xiàng)目范圍內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用。門診特定項(xiàng)目范圍：

　　1.在醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診急救室對休克、昏迷、嚴(yán)重呼吸困難、自發(fā)性氣胸、血?dú)庑?、?nèi)外大量出血、心臟驟停、急性心衰、急性腎衰、急性中毒等進(jìn)行的急癥搶救治療;

　　2.惡性腫瘤的化學(xué)治療、放射治療;

　　3.尿毒癥的透析治療;

　　4.器官移植術(shù)后進(jìn)行的抗排異治療及相關(guān)的檢查;

　　5.再生障礙性貧血、血友病。

　　第十九條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付的起付標(biāo)準(zhǔn)為：省級醫(yī)院1600元，三級醫(yī)院1000元，二級醫(yī)院500元(縣二級?？漆t(yī)院300元)，一級及以下醫(yī)院200元。未成年人及享受低保人員、重度殘疾人、低收入家庭60歲以上老人的起付標(biāo)準(zhǔn)按成年人起付標(biāo)準(zhǔn)的50%執(zhí)行。

　　第二十條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金年度最高支付限額為：繳費(fèi)一年以內(nèi)的40000元，連續(xù)繳費(fèi)兩年以上的60000元，連續(xù)繳費(fèi)三年的80000元，連續(xù)繳費(fèi)四年至五年的100000萬元，連續(xù)繳費(fèi)六年及以上的160000萬元，最高支付限額以外的醫(yī)療費(fèi)用，基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金不予支付。

　　第二十一條 參保居民住院醫(yī)療費(fèi)用在起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下的部分，統(tǒng)籌基金支付比例見下表：

　　報銷水平

　　繳費(fèi)年限

　　醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金報銷水平

　　省級

　　三級

　　二級

　　一級

　　未定級

　　繳費(fèi)一年內(nèi)

　　40%

　　50%

　　55%

　　連續(xù)繳費(fèi)二年

　　45%

　　55%

　　60%

　　連續(xù)繳費(fèi)三年

　　48%

　　58%

　　63%

　　連續(xù)繳費(fèi)四年及以上

　　每多繳費(fèi)一年，在上年基礎(chǔ)上增加3%的報銷比例，增加部分最高不超過30%

　　第二十二條 城鎮(zhèn)居民市外就醫(yī)的醫(yī)療費(fèi)用，個人先自付10%(學(xué)生因轉(zhuǎn)學(xué)或升學(xué)在保險期限內(nèi)在外地就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用除外)，余下部分按有關(guān)規(guī)定支付。

　　第二十三條 實(shí)施城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險普通門診統(tǒng)籌。

　　(一)居民醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌享受對象：全市統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險并按規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)的居民(在我市就讀并以學(xué)校為單位參保的大學(xué)生以及中等職業(yè)技術(shù)學(xué)校和技工學(xué)校學(xué)生除外)，均可享受門診統(tǒng)籌醫(yī)療保險待遇。

　　(二)居民醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌金來源：按每人每年30元標(biāo)準(zhǔn)從城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金中提取，參保居民個人不繳費(fèi)。

　　(三)支付標(biāo)準(zhǔn)：單次普通門診醫(yī)療費(fèi)用在20元以上部分由居民醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌金支付比例為：基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)50%，由約定基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)同意轉(zhuǎn)往二級醫(yī)院的40%，轉(zhuǎn)往三級醫(yī)院的30%。

　　(四)一個參保年度內(nèi)居民醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌金累計(jì)最高支付限額為120元。

　　第二十四條 統(tǒng)籌基金的起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例、最高支付限額由市人力資源和社會保障行政部門根據(jù)本市經(jīng)濟(jì)發(fā)展?fàn)顩r及基金運(yùn)行情況，提出調(diào)整方案，報市人民政府批準(zhǔn)后執(zhí)行。

　　第二十五條 為了提高城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險保障能力，減輕參保人員的負(fù)擔(dān)，應(yīng)建立補(bǔ)充醫(yī)療保險，具體辦法適時制定。

　　第二十六條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。

　　第二十七條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金的支付范圍，按省、市規(guī)定的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和工傷保險藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)等執(zhí)行。

　　第二十八條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療費(fèi)用的結(jié)算辦法由市人力資源和社會保障部門另行制定。

　　第二十九條 韶關(guān)市社會保險基金監(jiān)督委員會是城鎮(zhèn)居民住院基本醫(yī)療保險的監(jiān)督組織，依法監(jiān)督統(tǒng)籌基金的籌集、管理和使用。

　　第三十條 審計(jì)機(jī)關(guān)依法對統(tǒng)籌基金收支情況進(jìn)行審計(jì)監(jiān)督。醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)國家和省的有關(guān)規(guī)定，建立健全統(tǒng)籌基金的財(cái)務(wù)、會計(jì)、統(tǒng)計(jì)和內(nèi)部審計(jì)等管理制度。

　　第三十一條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、醫(yī)療保險定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)和參保人，有責(zé)任共同維護(hù)統(tǒng)籌基金合理使用和安全運(yùn)作，防止貪污、冒領(lǐng)或套取統(tǒng)籌基金等行為的發(fā)生，人力資源和社會保障局行政部門對醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行監(jiān)督管理;衛(wèi)生行政部門負(fù)責(zé)對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行監(jiān)督管理。

　　第三十二條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)實(shí)行公開辦事制度，定期聽取定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、參保人等意見，定期向社會公布統(tǒng)籌基金的收支情況。

　　第三十三條 因突發(fā)性疾病、流行性疾病和自然災(zāi)害等因素造成急、危、重病人劇增，使統(tǒng)籌基金難以支付救治所發(fā)生的費(fèi)用，由市政府協(xié)調(diào)視具體情況解決。

　　第三十四條 各級政府要根據(jù)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險管理服務(wù)對象的數(shù)量，按1:8000的比例配備醫(yī)療保險管理人員，財(cái)政預(yù)算要安排和保證醫(yī)療保險管理人員經(jīng)費(fèi)和信息系統(tǒng)建設(shè)及維護(hù)等各項(xiàng)事業(yè)經(jīng)費(fèi)。

　　第三十五條 非本市戶籍常駐人口(指學(xué)生和兒童)、宗教教職人員可參照本辦法，參加韶關(guān)市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險，基本醫(yī)療保險費(fèi)由個人全額負(fù)擔(dān)。

　　第三十六條 出生3個月內(nèi)參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的新生兒，其出生到參保前所發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)用給予報銷。

　　第三十七條 本辦法自印發(fā)之日起執(zhí)行，有效期五年。