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寧波
工傷調(diào)解協(xié)議書樣本
甲方：
乙方：
年月日，乙方在為甲方送貨途中發(fā)生交通事故，肇事者已經(jīng)逃逸，為了乙方能夠得到更好的醫(yī)療，甲乙雙方經(jīng)過平等友好協(xié)商，就此次工傷事故達(dá)成如下協(xié)議：
1、甲方在年月日前向乙方支付所有工傷待遇元(大寫：)，乙方以后不得在以本次事故向甲方主張任何權(quán)利;
2、本協(xié)議簽訂后，甲乙雙方勞動關(guān)系終止;
3、乙方承諾，對此次工傷事故不需要進(jìn)行工傷鑒定，并認(rèn)可本協(xié)議工傷待遇可能與實(shí)際的工傷待遇不一致的客觀情況;
甲乙雙方承諾：本協(xié)議的簽訂不存在任何欺詐或脅迫等違法行為，雙方均是真實(shí)意思的表示;
4、本協(xié)議一式貳份，雙方各執(zhí)壹份，經(jīng)甲方與乙方(或乙方監(jiān)護(hù)人)簽字之日生效。
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