職工在進(jìn)行工傷鑒定之前，需要向相關(guān)的鑒定部門提交工傷鑒定申請(qǐng)書(shū)。工傷鑒定申請(qǐng)書(shū)的格式以及具體的內(nèi)容是怎樣的，都是需要職工了解的內(nèi)容。怎么寫工傷鑒定的申請(qǐng)書(shū)，律霸小編為您提供了一個(gè)范本供您參考。

工傷鑒定申請(qǐng)表格式

工傷職工姓名:XXX；性別:X 年齡: X歲 籍貫: XX省XX市職業(yè):XX；身份證件號(hào)碼:家庭住址

申請(qǐng)方名稱:(單位申請(qǐng)寫明單位名稱,個(gè)人申請(qǐng)寫明個(gè)人姓名)

申請(qǐng)方聯(lián)系人:XXX； 申請(qǐng)方聯(lián)系電話:XX

工傷職工所在單位是否參加工傷保險(xiǎn):X

用人單位名稱及地址:XXX工傷認(rèn)定時(shí)間:XX年XX月XX日

請(qǐng)求事項(xiàng)： 請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人在×××(時(shí)間)受傷為工傷。

事實(shí)與理由：

申請(qǐng)人是×××公司職工，于××××年××月簽訂勞動(dòng)合同(建立勞動(dòng)關(guān)系)，在××崗位工作。在××年××月××日上班時(shí)間，在 地點(diǎn)發(fā)生××工作事故，致使申請(qǐng)人××部位受到嚴(yán)重傷害。申請(qǐng)人受傷后，在××市××醫(yī)院治療，診斷為××，現(xiàn)已住院治療××個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)××元。

據(jù)據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》及《工傷認(rèn)定辦法》之規(guī)定，特申請(qǐng)勞動(dòng)部門對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。

此致

××縣(市)勞動(dòng)和社會(huì)保障局

附：相關(guān)證據(jù)材料

申請(qǐng)人(簽字)：××

××××年××月×× 日

知識(shí)延伸：工傷認(rèn)定程序

1、用人單位員工發(fā)生傷(亡)事故后，若用人單位不按規(guī)定出具事故報(bào)告及申請(qǐng)工傷認(rèn)定的，受傷員工本人或親屬可向?qū)俚貐⒈；蚱髽I(yè)營(yíng)業(yè)執(zhí)照注冊(cè)所在地勞動(dòng)保障局提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)。同時(shí)，個(gè)人申請(qǐng)工傷認(rèn)定須攜以下材料：

2、員工和用人單位有效的書(shū)面勞動(dòng)合同或事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系證明

3、《職工工傷認(rèn)定申請(qǐng)書(shū)》

4、員工本人身份證和工作證(或工卡)

5、員工或用人單位傷(亡)事故情況材料(如實(shí)敘述事故發(fā)生經(jīng)過(guò))

6、有關(guān)旁證材料(如目擊證人書(shū)面證明材料現(xiàn)場(chǎng)記錄、照片、口供記錄等)

7、道路交通事故責(zé)任認(rèn)定書(shū)、常住地址證明材料等(屬交通事故的)

8、工傷認(rèn)定所需的其他材料

9、受傷員工委托證明、親屬關(guān)系證明(屬親屬提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)的)

寫工傷鑒定申請(qǐng)書(shū)，需要職工寫明自己的具體情況，同時(shí)，需要職工在鑒定書(shū)中明確需要鑒定的范圍和事項(xiàng)。對(duì)于鑒定完成以后，職工就可以依據(jù)鑒定結(jié)果向相關(guān)的責(zé)任人情形應(yīng)得的賠償。對(duì)于工傷鑒定的其他內(nèi)容，你可以咨詢律霸網(wǎng)站獲得解答。

工傷重傷鑒定標(biāo)準(zhǔn)的法律規(guī)定

職工工傷鑒定去哪里鑒定

工傷鑒定的時(shí)間是多久