意外傷害保險索賠申請書的填寫內(nèi)容有哪些

意外傷害保險理賠申請書

案件登錄號：

申請事項

住院醫(yī)療(?)?意外醫(yī)療(?)?門診醫(yī)療(?)?住院安心(?)?死?亡(?)?殘?疾(?)?重?疾(?)?其?它(?)

被保險人姓名_________________?性別_________________?年齡_________________

身份證號碼?____________________________?單位名稱職業(yè)____________________________

事故經(jīng)過__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

事故日期_____________________________________________________________________________________

原因_________________________________________________________________________________________

地點__________________________________

現(xiàn)狀__________________________________

事故是否已通知本公司?□?是?請注明日期：?年?月?日?□?否

事故經(jīng)過(申請人詳細(xì)填寫)_____________________________________________________________________________________________________

事故是否報公安/交警/勞動或衛(wèi)生部門處理?□?是?(請附材料)?□否

事故者如身故，是否已檢驗死因?□?是?(請附材料)?□否

目前是否正在申請或已獲得其它保險公司、社?；虻谌叩慕o付及補償，?□?是?□否

若是，請具體說明：___________________________________________________________________________________________________________

申請人姓名_________________

聯(lián)系電話_________________

與被保險人關(guān)系_________________

□?配偶?□本人?□?父母/子女?□監(jiān)護人

理賠通知送達(dá)地址___________________________________________________

郵編_________________

如屬保險責(zé)任，保險金領(lǐng)取方式：?1、銀行轉(zhuǎn)帳?2?、委托?(單位/個人)?3、自領(lǐng)

開戶銀行_________________

戶名(限申請者本人)_________________

帳號__________________________________

鄭重聲明：

1、本人保證在理賠申請書上所填寫的內(nèi)容詳盡確實;

2、本人同意任何單位或個人均可向XX公司提供與此次理賠申請有關(guān)的資料(包括病歷、帳單、司法證明資料等);

3、本人同意自行負(fù)責(zé)因帳號提供錯誤導(dǎo)致劃帳不成功的后果;

4、本人同意承擔(dān)因報案通知延遲致使本次事故保險責(zé)任無法確定的相關(guān)責(zé)任。

投保單位證明：

申請人簽字：

投保單位簽章：?

年?月?日

年?月?日

以上就是律霸網(wǎng)小編為大家整理的相關(guān)資料。綜上所述，我們可以了解到，意外保險中，保險金額同時也是保險人給付保險金的最高限額，保險人在給付每一次筆死亡保險金不應(yīng)該超過該保險人的保險金額。如還有其他疑問，歡迎在線咨詢。