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?(???)___刑初字第___號
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???自訴人暨附帶民事訴訟原告人_______________(寫明姓名、性別、出生年月日、民族、出生地、文化程度、職業(yè)或者工作單位和職務(wù)、住址等)。
???被告人________________________(寫明姓名、性別、出生年月日、民族、出生地、文化程度、職業(yè)或者工作單位和職務(wù)、住址等)。
???自訴人______以被告人______犯_______罪，并造成經(jīng)濟損失為由，于____年____月____日向本院提起控訴。本院受理后，依法實行獨任審判(或者組成合議庭)，公開(或者不公開)開庭進行了審理。
???經(jīng)審理查明，_________________(概述經(jīng)法庭審理查明的事實)，雙方當(dāng)事人______________(寫明對認(rèn)定的事實沒有異議或者基本上沒有意見的情況)。
???在本院主持調(diào)解下，__________________(概述被告人認(rèn)錯，愿意承擔(dān)民事賠償責(zé)任和雙方互相諒解的情況)。雙方當(dāng)事人自愿達成如下協(xié)議：
　　
???一、被告人____向自訴人____賠禮道歉；
???二、自訴人____自愿放棄對被告人___的指控；
???三、被告人____賠償自訴人____，____________________(寫明賠償數(shù)額、支付方式和給付期限)。
???上述協(xié)議不違反有關(guān)法律規(guī)定，本院予以確認(rèn)。
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???本調(diào)解書經(jīng)雙方當(dāng)事人簽收后即具有法律效力。
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審判員_____________
(院印)_____________
____年____月_____日
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???本件與原本核對無異
? r>書記員_____________
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???附：
???一、本樣式根據(jù)《中華人民共和國刑法》第三十六條、《中華人民共和國刑事訴訟法》第七十七條、第一百七十二條和《最高人民法院關(guān)于執(zhí)行〈中華人民共和國刑事訴訟法〉若干問題的解釋》第九十六條的規(guī)定制訂，供基層人民法院在審理一審自訴案件過程中，對于告訴才處理和被害人有證據(jù)證明的輕微刑事或者刑事附帶民事訴訟案件，經(jīng)法院主持調(diào)解，雙方當(dāng)事人達成協(xié)議時使用。經(jīng)調(diào)解達成協(xié)議的自訴案件，也可以不制作刑事調(diào)解書，只制作調(diào)解筆錄，由當(dāng)事人閱后蓋章(或者簽字)，并由審判人員署名后存卷。
???二、自訴人如有訴訟代理人的，應(yīng)在“自訴人”項后另起一行列項續(xù)寫；被告人如有辯護人的，應(yīng)在“被告人”項后另起一行列項續(xù)寫；自訴人、被告人如系未成年人的，其法定代理人同樣應(yīng)在各該項后另起一行列項續(xù)寫。上述人員的基本情況應(yīng)寫明姓名、工作單位和職務(wù)。
???三、對于沒有附帶民事訴訟的刑事自訴案件，經(jīng)調(diào)解，需要制作調(diào)解書時，應(yīng)作如下改動：
???(一)將“刑事附帶民事調(diào)解書”改為“刑事調(diào)解書”；
???(二)在案由和協(xié)議條款中只寫明有關(guān)刑事部分的內(nèi)容。
???四、本調(diào)解書樣式不適用于刑事訴訟法第一百七十條第(三)項規(guī)定的案件。
???五、法院認(rèn)為有必要或者當(dāng)事人要求在刑事調(diào)解書上寫明控辯主張及其證據(jù)和法院定案的證據(jù)的，可以概括表述。
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