__________人民法院　調(diào)解協(xié)議　　時　間：_________年______月______日_______時　　地　點：_________________________________　　審判員：_________________________________　　書記員：_________________________________　　原　告：_________________________________　　被　告：_________________________________　　第三人：_________________________________　　本院于_________年_______月________日立案受理了原告訴被告______________________一案。經(jīng)本院主持調(diào)解，雙方當(dāng)事人自愿達成如下協(xié)議：　　……(協(xié)議的內(nèi)容)　　……(訴訟費用的負擔(dān))　　雙方當(dāng)事人一致同意，本調(diào)解協(xié)議經(jīng)雙方當(dāng)事人在調(diào)解協(xié)議上簽名、捺印起生效。　　上述協(xié)議，不違反法律規(guī)定，本院予以確認?！　≡「妫?簽名或捺印)　　被　告：(簽名或捺印)　　第三人：(簽名或捺印)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　審判員：(簽字)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　書記員：(簽字)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　_____年____月___日　　附：領(lǐng)取民事調(diào)解書的時間和地點　　時間：　　地點：　　注：　　1．本樣式供一審法院適用簡易程序調(diào)解民事案件時使用?！　?．本調(diào)解協(xié)議的內(nèi)容應(yīng)當(dāng)明確、具體，便于履行。　　3．當(dāng)事人要求摘抄或復(fù)制本調(diào)解協(xié)議的，應(yīng)予準(zhǔn)許?！　?．當(dāng)事人要求郵寄送達民事調(diào)解書的，人民法院可以在當(dāng)事人達成調(diào)解協(xié)議的次日起十日內(nèi)將民事調(diào)解書按照開庭前當(dāng)事人提供的送達地址發(fā)送給各方當(dāng)事人。