???申請人名稱：_______________　　地址：___________　　電話：__________
???法定代表人姓名：___________　　職務(wù)：___________
???委托代理人姓名：___________　　性別：___________　　年齡：__________
　　民族：_____________________　　職務(wù)：___________　　工作單位：______
　　住所：_____________________　　電話：___________
???被申請人名稱：______________　地址：___________　　電話：__________
???法定代表人姓名：___________　　職務(wù)：___________
???案由：因?qū)_____（單位）______年______月______日______號(hào)處理決定不服，申請復(fù)議。
???申請復(fù)議的要求和理由：__________________________________________________________________________________________
???此致
???附：本申請書副本___份。
　???　原處理決定書___份。
　???　其它證明文件___件。
???注：申請復(fù)議的理由主要陳述原處理決定中事實(shí)不符，適用法律、法規(guī)不正確，處罰處理不當(dāng)，程序違法等問題。
?注：
???行政復(fù)議申請書是指復(fù)議申請人不服行政機(jī)關(guān)的具體行政行為，向行政復(fù)議機(jī)關(guān)提出的據(jù)以表達(dá)其復(fù)議意愿和要求的法律文書。
???行政復(fù)議申請書是由標(biāo)題、申請人和被申請人的基本情況、申請復(fù)議的要求及事實(shí)和由、結(jié)尾和附項(xiàng)五部分組成
???①標(biāo)題。應(yīng)寫明“行政復(fù)議申請書”。
???②申請人和被申請人的基本情況。申請人的基本情況包括姓名、性別、年齡、民族、籍貫、職業(yè)、住址等，申請人是單位的，則寫明其名稱、地址、法定代表人的姓名和職務(wù)等。被申請人的基本情況包括：名稱、地址、法定代表人的姓名和職務(wù)等。
???③申請復(fù)議所針對的具體行政行為、申請復(fù)議的要求及事實(shí)和理由。這是行政復(fù)議申請書的主文部分。
???④結(jié)尾。寫明行政復(fù)議申請書應(yīng)提交的受理復(fù)議申請的復(fù)議機(jī)關(guān)和申請人簽名蓋章及年、月、日。

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