???申請人名稱：_______________　　地址：___________　　電話：__________
???法定代表人姓名：___________　　職務：___________
???委托代理人姓名：___________　　性別：___________　　年齡：__________
　　民族：_____________________　　職務：___________　　工作單位：______
　　住所：_____________________　　電話：___________
???被申請人名稱：______________　地址：___________　　電話：__________
???法定代表人姓名：___________　　職務：___________
???案由：因對______（單位）______年______月______日______號處理決定不服，申請復議。
???申請復議的要求和理由：__________________________________________________________________________________________
???此致
???附：本申請書副本___份。
　???　原處理決定書___份。
　???　其它證明文件___件。
???注：申請復議的理由主要陳述原處理決定中事實不符，適用法律、法規(guī)不正確，處罰處理不當，程序違法等問題。
?注：
???行政復議申請書是指復議申請人不服行政機關的具體行政行為，向行政復議機關提出的據(jù)以表達其復議意愿和要求的法律文書。
???行政復議申請書是由標題、申請人和被申請人的基本情況、申請復議的要求及事實和由、結尾和附項五部分組成
???①標題。應寫明“行政復議申請書”。
???②申請人和被申請人的基本情況。申請人的基本情況包括姓名、性別、年齡、民族、籍貫、職業(yè)、住址等，申請人是單位的，則寫明其名稱、地址、法定代表人的姓名和職務等。被申請人的基本情況包括：名稱、地址、法定代表人的姓名和職務等。
???③申請復議所針對的具體行政行為、申請復議的要求及事實和理由。這是行政復議申請書的主文部分。
???④結尾。寫明行政復議申請書應提交的受理復議申請的復議機關和申請人簽名蓋章及年、月、日。

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