專(zhuān)利實(shí)施許可合同備案申請(qǐng)表

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　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　此框內(nèi)容由合同備案機(jī)構(gòu)填寫(xiě)　│
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　　│ 專(zhuān)利號(hào) │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│備案號(hào)　　　　　　　　　　　　│
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　　│　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│備案日　　　　　　　　　　　　│
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　　│項(xiàng)目名稱│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│專(zhuān)利申請(qǐng)日　　　　　　　　　　│
　　│　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　├───────────────┤
　　│　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│專(zhuān)利授權(quán)日　　　　　　　　　　│
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　　│　 備　 │讓與人姓名或名稱　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　│國(guó)籍　│　　　│
　　│　　　　├────────────────┼────────────┤或所　│　　　│
　　│　　　　│是否是專(zhuān)利權(quán)人　　　　　　　　　│　　 是　　否　　　 　　│在地　│　　　│
　　│　 案　 │　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　│國(guó)家　│　　　│
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　　│　　　　│郵政│　　　　│　 地　　　　　 │　　　　　　　　　　　　│聯(lián)系　│　　　│
　　│　 申　 │編碼│　　　　│　 址　　　　　 │　　　　　　　　　　　　│人　　│　　　│
　　│　　　　│　　│　　　　│　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　│姓名　│　　　│
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　　│　 請(qǐng)　 │讓與人姓名或名稱　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　│國(guó)籍　│　　　│
　　│　　　　├────────────────┼────────────┤或所　│　　　│
　　│　　　　│是否是專(zhuān)利權(quán)人　　　　　　　　　│　　 是　　否　　　　　 │在地　│　　　│
　　│　 人　 │　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　│國(guó)家　│　　　│
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　　│　　　　│郵政│　　　　　│　　 地址　　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　　│編碼│　　　　　│　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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　　│　　　　│受讓人姓名或名稱　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　│國(guó)籍　│　　　│
　　│　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　│或所　│　　　│
　　│　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　│在地　│　　　│
　　│　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　│國(guó)家　│　　　│
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　　│　　　　│郵政│　　　　　│　　地　址　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　　│編碼│　　　　　│　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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　　│　　　　│受讓人姓名或名稱　　　　　　　　│　　　　　　　│國(guó)籍或所在地國(guó)家│　　　│
　　│　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　│　　　　　　　　│　　　│
　　│　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　│　　　　　　　　│　　　│
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　　│　　　　│郵政│　　　　　　　　　　│地址│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　　│編碼│　　　　　　　　　　│　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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　　│ 合同性質(zhì) │　純專(zhuān)利實(shí)施許可　　專(zhuān)利許可＋技術(shù)秘密　　其 他　　　　　　　　　　　 │
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　　│ 許可種類(lèi) │　獨(dú)占許可 排他許可 普通許可 交叉許可 分許可　　　　　　　　　　　　　│
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　　│合同履行地│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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　　│ 簽訂日期 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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　　│　使用費(fèi)　│ 人民幣 │　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　總　計(jì)　├────┼──────┼───────────────────────┤
　　│　　　　　│ 外 匯　│　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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　　│　　代　　│ 名　稱 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　理　　│　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　機(jī)　　├────┼──────────────────────────────┤
　　│　　構(gòu)　　│ 代理人 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　　　│ 姓 名　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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　　│　　　　　│ 郵 政　│　　　　　　　　　　　　│ 地 │　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　　　│ 編 碼　│　　　　　　　　　　　　│ 址 │　　　　　　　　　　　　　　│
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　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　　　　　　　　　　　　　權(quán)力穩(wěn)定性聲明　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　 根據(jù)中華人民共和國(guó)專(zhuān)利法，專(zhuān)利權(quán)有效，在本專(zhuān)利權(quán)下的許可依法有效，本專(zhuān)利的許可 │
　　│授權(quán)，不受任何合同限制。并且在備案時(shí)不存在下列情況：　　　　　　　　　　　　　　　│
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　　│專(zhuān)利（申請(qǐng)）權(quán)終止。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│專(zhuān)利（申請(qǐng)）權(quán)被宣告無(wú)效?！　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　々?br />　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│專(zhuān)利申請(qǐng)被駁回?！　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　々?br />　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│未經(jīng)共同專(zhuān)利（申請(qǐng)）權(quán)人同意，其中一方擅自與他人訂立專(zhuān)利實(shí)施許可合同?！　　　　　々?br />　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│同一項(xiàng)合同重復(fù)備案。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│專(zhuān)利許可合同期限超過(guò)專(zhuān)利權(quán)有效期限?！　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　々?br />　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　簽名　　　　　　　　日期　　　　　　　　　　│
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　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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　　│　　備　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　案　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　機(jī)　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　關(guān)　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　意　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　見(jiàn)　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　　　│　　　　　　備案機(jī)關(guān)（公章）　　　　　　　經(jīng)辦人：（簽名）　　　　　　│
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