上海市現(xiàn)制現(xiàn)售水供水站衛(wèi)生許可證申請(變更)表

　　名　　稱
　　所屬區(qū)縣
　　地　　址
　　聯(lián)系電話
　　郵　　編
　　填表日期
　　　　填寫須知：
　　1、填寫一律使用鋼筆或打?。?br />　　2、申報內(nèi)容應完整、清楚、不得涂改；
　　3、申請（變更）表中供水站名稱、法定代表人（負責人）應與企業(yè)營業(yè)執(zhí)照或非正規(guī)勞動就業(yè)組織證書完全一致；
　　4、營業(yè)地址為供水站實際營業(yè)詳細地址；
　　5、聯(lián)系電話、傳真電話、郵政編碼均為供水站實際營業(yè)地址的聯(lián)系方式；
　　6、主要設備名稱、型號應與設備銘牌（或標簽）上名稱完全一致，并注明數(shù)量；
　　7、衛(wèi)生設施包括紫外線滅菌燈等衛(wèi)生防護設施，并注明數(shù)量。
　　8、申請許可變更，申請人應如實填寫有關變更事項，并按《上海市現(xiàn)制現(xiàn)售水衛(wèi)生監(jiān)督管理辦法》第二十二條的規(guī)定提交相應的材料?！　?br />　　申請人應提供以下資料（所附資料必須加蓋公章）
　　1、衛(wèi)生許可證申請（變更）表；
　　2、與所屬經(jīng)營單位關系的證明文件；
　　3、所屬經(jīng)營單位衛(wèi)生許可證復印件；
　　4、供水站場地布局圖；
　　5、供水站衛(wèi)生管理規(guī)章制度、水質(zhì)檢驗制度；
　　6、供水站使用的制水設備、消毒設備、消毒劑衛(wèi)生許可資料；
　　7、法律、法規(guī)、規(guī)章規(guī)定的或市衛(wèi)生行政部門要求提供的其它資料。
　　注：非正規(guī)勞動就業(yè)組織申請衛(wèi)生許可的，所附資料必須有非正規(guī)勞動就業(yè)組織證書上記載人員的本人簽字。
　　
　　衛(wèi)生局（浦東新區(qū)社會發(fā)展局）：　　
　　本申請人承諾：
　　本單位（組織）將按照《上海市現(xiàn)制現(xiàn)售水衛(wèi)生監(jiān)督管理辦法》及相關法律、法規(guī)和規(guī)范的要求，從事現(xiàn)制現(xiàn)售水生產(chǎn)和銷售。
　　
　　供水站基本情況
　　

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　　│ 供水站名稱 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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　　│　營業(yè)地址　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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　　│所屬經(jīng)營公司│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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　　│法定代表人（│　　　　　　　　　│聯(lián)系人　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　│
　　│　負責人）　│　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　│
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　　│　聯(lián)系電話　│　　　　│　　　 傳真　　　 │　　　　│　　　 郵編　　　 │　　　　│
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　　│ 從業(yè)人員數(shù) │　　　　　　　　　│衛(wèi)生管理人數(shù)　　　　　　　　│　　　　　　　　　│
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　　│所附資料　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│與所屬經(jīng)營單位關系的證明文件；　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│所屬經(jīng)營單位衛(wèi)生許可證復印件；　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│供水站場地布局圖；　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│供水站衛(wèi)生管理規(guī)章制度、水質(zhì)檢驗制度；　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│供水站使用的制水設備、消毒設備、消毒劑衛(wèi)生許可資料；　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│法律、法規(guī)、規(guī)章規(guī)定的或市衛(wèi)生行政部門要求提供的其它資料?！　　　　　　　　　　　々?br />　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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　　│申請人保證：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│本申請表中所申報的內(nèi)容和所附資料均真實、合法，符合國家和本市有關規(guī)范、標準和規(guī)定。│
　　│如有不實之處，本單位愿承擔相應的法律責任以及由此造成的一切后果。　　　　　　　　　│
　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　　　　　　　　　　　　 申請人：　　　　 （簽章）　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 年　　月　 日　│
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　　供水站主要設備和衛(wèi)生設施名稱（型號）
　　

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　　│主要設備（含制水設備、輸水設備、貯水設備）及數(shù)量　　　　　　　　　　　　　　　　│
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　　│主要衛(wèi)生設施及數(shù)量　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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