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健康相關(guān)產(chǎn)品衛(wèi)生許可批件補(bǔ)發(fā)申請表

來源: 律霸小編整理 · 2020-10-14 · 462人看過

健康相關(guān)產(chǎn)品衛(wèi)生許可批件補(bǔ)發(fā)申請表


  產(chǎn)品中文名稱___________
  
中華人民共和國衛(wèi)生部制
  

  
  
填表說明
  

  1、本申請表可從衛(wèi)生部或衛(wèi)生部衛(wèi)生監(jiān)督中心網(wǎng)站上下載使用。
  網(wǎng)址:http://www.moh.gov.cn
  http://www.jdzx.net.cn
  2、本表申報(bào)內(nèi)容及所有申報(bào)資料均須打印。
  3、本表申報(bào)內(nèi)容應(yīng)完整、清楚、不得涂改。
  4、填寫此表前,請認(rèn)真閱讀有關(guān)法規(guī)及申報(bào)材料要求。
  5、表中產(chǎn)品名稱、生產(chǎn)企業(yè)和批準(zhǔn)文號均指已獲衛(wèi)生部批準(zhǔn)的衛(wèi)生許可批件中載明的相應(yīng)內(nèi)容。
  

  ┌─────────┬─────────────────────────────────────┐
  │   產(chǎn)品名稱   │                                     │
  ├─────────┼─────────────────────────────────────┤
  │   補(bǔ)發(fā)原因   │損毀        遺失                          │
  ├─────────┼───────┬─────────────────────────────┤
  │   生產(chǎn)企業(yè)   │  名  稱  │                             │
  │         ├───────┼─────────────────────────────┤
  │         │  地  址  │                             │
  │         ├───────┼─────────┬─────┬─────────────┤
  │         │  聯(lián)系電話  │         │ 聯(lián)系人 │             │
  ├─────────┼───────┼─────────┴─────┴─────────────┤
  │  委托代理單位  │  名  稱  │                             │
  │         ├───────┼─────────────────────────────┤
  │         │  地  址  │                             │
  │         ├───────┼─────────┬─────┬─────────────┤
  │         │  聯(lián)系電話  │         │ 聯(lián)系人 │             │
  │         ├───────┼─────────┼─────┼─────────────┤
  │         │  傳  真  │         │ 郵 編  │             │
  ├─────────┼───────┴─────────┼─────┼─────────────┤
  │   批準(zhǔn)文號   │                 │ 有效期 │至  年 月 日      │
  ├─────────┴─────────────────┴─────┴─────────────┤
  │所附資料清單                                         │
  │健康相關(guān)產(chǎn)品衛(wèi)生許可批件補(bǔ)發(fā)申請表                              │
  │損毀的,提供健康相關(guān)產(chǎn)品衛(wèi)生許可批件原件                           │
  │遺失的,提供刊載遺失聲明的省級以上報(bào)刊原件(遺失聲明刊登20日以上)              │
  │代理申報(bào)的,應(yīng)提供委托代理證明                                │
  ├───────────────────────────────────────────────┤
  │                      保證書                      │
  │  本產(chǎn)品生產(chǎn)企業(yè)保證:本申請表中所申報(bào)的內(nèi)容和所附資料均真實(shí)、合法,復(fù)印件和原件一致,所附資 │
  │料中的數(shù)據(jù)均為研究和檢測該產(chǎn)品得到的數(shù)據(jù)。如有不實(shí)之處,我單位愿負(fù)相應(yīng)法律責(zé)任,并承擔(dān)由此造成│
  │的一切后果。                                         │
  │                                               │
  │                                               │
  │                生產(chǎn)企業(yè)(簽章)       法定代表人(簽字)        │
  │                                      年 月 日    │
  │                                               │
  └───────────────────────────────────────────────┘
  

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