上海市現(xiàn)制現(xiàn)售水供水站衛(wèi)生許可證申請(qǐng)(變更)表

　　名　　稱
　　所屬區(qū)縣
　　地　　址
　　聯(lián)系電話
　　郵　　編
　　填表日期
　　　　填寫須知：
　　1、填寫一律使用鋼筆或打??；
　　2、申報(bào)內(nèi)容應(yīng)完整、清楚、不得涂改；
　　3、申請(qǐng)（變更）表中供水站名稱、法定代表人（負(fù)責(zé)人）應(yīng)與企業(yè)營(yíng)業(yè)執(zhí)照或非正規(guī)勞動(dòng)就業(yè)組織證書完全一致；
　　4、營(yíng)業(yè)地址為供水站實(shí)際營(yíng)業(yè)詳細(xì)地址；
　　5、聯(lián)系電話、傳真電話、郵政編碼均為供水站實(shí)際營(yíng)業(yè)地址的聯(lián)系方式；
　　6、主要設(shè)備名稱、型號(hào)應(yīng)與設(shè)備銘牌（或標(biāo)簽）上名稱完全一致，并注明數(shù)量；
　　7、衛(wèi)生設(shè)施包括紫外線滅菌燈等衛(wèi)生防護(hù)設(shè)施，并注明數(shù)量。
　　8、申請(qǐng)?jiān)S可變更，申請(qǐng)人應(yīng)如實(shí)填寫有關(guān)變更事項(xiàng)，并按《上海市現(xiàn)制現(xiàn)售水衛(wèi)生監(jiān)督管理辦法》第二十二條的規(guī)定提交相應(yīng)的材料?！　?br />　　申請(qǐng)人應(yīng)提供以下資料（所附資料必須加蓋公章）
　　1、衛(wèi)生許可證申請(qǐng)（變更）表；
　　2、與所屬經(jīng)營(yíng)單位關(guān)系的證明文件；
　　3、所屬經(jīng)營(yíng)單位衛(wèi)生許可證復(fù)印件；
　　4、供水站場(chǎng)地布局圖；
　　5、供水站衛(wèi)生管理規(guī)章制度、水質(zhì)檢驗(yàn)制度；
　　6、供水站使用的制水設(shè)備、消毒設(shè)備、消毒劑衛(wèi)生許可資料；
　　7、法律、法規(guī)、規(guī)章規(guī)定的或市衛(wèi)生行政部門要求提供的其它資料。
　　注：非正規(guī)勞動(dòng)就業(yè)組織申請(qǐng)衛(wèi)生許可的，所附資料必須有非正規(guī)勞動(dòng)就業(yè)組織證書上記載人員的本人簽字。
　　
　　衛(wèi)生局（浦東新區(qū)社會(huì)發(fā)展局）：　　
　　本申請(qǐng)人承諾：
　　本單位（組織）將按照《上海市現(xiàn)制現(xiàn)售水衛(wèi)生監(jiān)督管理辦法》及相關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)范的要求，從事現(xiàn)制現(xiàn)售水生產(chǎn)和銷售。
　　
　　供水站基本情況
　　

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　　│ 供水站名稱 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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　　│　營(yíng)業(yè)地址　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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　　│所屬經(jīng)營(yíng)公司│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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　　│法定代表人（│　　　　　　　　　│聯(lián)系人　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　│
　　│　負(fù)責(zé)人）　│　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　│
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　　│　聯(lián)系電話　│　　　　│　　　 傳真　　　 │　　　　│　　　 郵編　　　 │　　　　│
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　　│ 從業(yè)人員數(shù) │　　　　　　　　　│衛(wèi)生管理人數(shù)　　　　　　　　│　　　　　　　　　│
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　　│所附資料　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│與所屬經(jīng)營(yíng)單位關(guān)系的證明文件；　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│所屬經(jīng)營(yíng)單位衛(wèi)生許可證復(fù)印件；　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│供水站場(chǎng)地布局圖；　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│供水站衛(wèi)生管理規(guī)章制度、水質(zhì)檢驗(yàn)制度；　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│供水站使用的制水設(shè)備、消毒設(shè)備、消毒劑衛(wèi)生許可資料；　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│法律、法規(guī)、規(guī)章規(guī)定的或市衛(wèi)生行政部門要求提供的其它資料。　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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　　│申請(qǐng)人保證：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│本申請(qǐng)表中所申報(bào)的內(nèi)容和所附資料均真實(shí)、合法，符合國(guó)家和本市有關(guān)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)定。│
　　│如有不實(shí)之處，本單位愿承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任以及由此造成的一切后果?！　　　　　　　　々?br />　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　　　　　　　　　　　　 申請(qǐng)人：　　　　 （簽章）　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 年　　月　 日　│
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　　供水站主要設(shè)備和衛(wèi)生設(shè)施名稱（型號(hào)）
　　

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　　│主要設(shè)備（含制水設(shè)備、輸水設(shè)備、貯水設(shè)備）及數(shù)量　　　　　　　　　　　　　　　　│
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　　│主要衛(wèi)生設(shè)施及數(shù)量　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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