（______）___字第___號

　　申請人：甲______（基本情況）
　　關系人：乙______（基本情況）
　　公證事項，保全物證（書證）
　　證詞內(nèi)容
　　一、必備要素
　　1．申請人姓名或全稱、申請日期及申請事項。
　　2．保全標的的基本狀況。包括：物證的名稱、數(shù)量、表狀特征等。書證的數(shù)量、名稱、頁數(shù)、標題、形成時間等。
　　3．保全物證或書證的時間、地點。
　　4．保全的方式方法。包括：申請人提交、公證人員提取、公證人員記錄、現(xiàn)場勘驗、照相錄像、技術鑒定等。
　　5．保全證據(jù)的關鍵過程：
　?。?）參與保全的人員。包括：承辦公證人員及在場的相關人員的人數(shù)、姓名。
　　（2）公證人員保全過程中所做的主要工作。如對重要事實進行了現(xiàn)場勘驗、詢問，對取得的證據(jù)履行了提示義務等。
　?。?）物證（書證）取得的時間、方式，或物證的存在方式、地點、現(xiàn)狀等。
　?。?）取得的證據(jù)數(shù)量、種類、形式、存放處所等。當事人對取得的證據(jù)予以確認的方式和過程。
　　6．公證員結論。應包括以下內(nèi)容：
　　保全證據(jù)的方式、方法、程序是否真實、合法，用于作證的書面文件（如發(fā)票、產(chǎn)地證明等）要同時證明這些書證的真實性。取得證據(jù)的數(shù)量、種類、日期，取得證據(jù)的存放方式及存放地點。
　　二、選擇要素
　　1．申請保全證據(jù)的原因、用途。
　　2．辦理該項公證的法律依據(jù)（公證法規(guī)或有關規(guī)章等）。
　　3．有書證能夠證明物的來源或存在的，應寫明書證的名稱。
　　4．保全拆遷房屋時，要寫明與該房屋有關的所有權人或使用權人、代管人等。
　　5．物品難以長期保存的，在結論中應寫明保存期限。已采取變通保存措施的，結論中也應一并寫明。
　　6．公證書的正本和副本。
　　7．附件

中華人民共和國___省___市（縣）公證處
公證員：____________________（簽名）
__________年__________月__________日