健康相關(guān)產(chǎn)品生產(chǎn)企業(yè)衛(wèi)生條件審核申請(qǐng)表

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　　│產(chǎn)品名稱　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　│產(chǎn)品類別或型號(hào)　　　　│　　　　　　　　　│

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　　│申請(qǐng)單位名稱　　　│　　　　　　　　　　　　　　│地址　　　　　　　　　│　　　　　　　　　│

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　　│生產(chǎn)單位名稱　　　│　　　　　　　　　　　　　　│衛(wèi)生許可證號(hào)　　　　　│　　　　　　　　　│

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　　│生產(chǎn)地址　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　│郵編　　　　　　　　　│　　　　　　　　　│

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　　│聯(lián) 系 人　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　│聯(lián)系電話　　　　　　　│　　　　　　　　　│

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　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　保 證 書　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

　　│本申請(qǐng)表中所申報(bào)的內(nèi)容和所附資料均真實(shí)、合法，符合國(guó)家有關(guān)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)定，所提供樣品為本企│

　　│業(yè)按照所提供配方（或產(chǎn)品結(jié)構(gòu)圖）和工藝生產(chǎn)而來，不是實(shí)驗(yàn)室配制產(chǎn)品。如有不實(shí)之處，我單位愿負(fù)│

　　│　　　　　　　　　　　　　相應(yīng)法律責(zé)任，并承擔(dān)由此造成的一切后果?！　　　　　　　　　　　　々?
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　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

　　│　　　　　　　　申請(qǐng)單位/生產(chǎn)單位（公章）：　　申請(qǐng)單位法定代表人（簽字）：　　　　　　　　 │

　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 年　月　日　　　　　　　　　 │

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　　│所附資料　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

　　│（1）（2）（3）（4）（5）（6）（7）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 │

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　　│申請(qǐng)者（簽名）：　　　　　　　　　　　　申請(qǐng)日期：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

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　　│經(jīng)核對(duì)，申報(bào)單位提交資料與上述申報(bào)一致，予以接收?！　　　　　　　　　　　　　　　　　　　々?
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　　│接收者(簽字)：　　　　　　　　　接收日期：　 年　月　日　　　　　　　　　　　　　　　　　 │

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