醫(yī)療保險(xiǎn)部分

（一）城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)（32題）

1．什么是城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)？

答：城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)是社會(huì)保障體系的重要組成部分，是城鎮(zhèn)所有用人單位及其職工參加的、保障職工基本醫(yī)療需求的社會(huì)保險(xiǎn)。

（《國(guó)務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》國(guó)發(fā)〔1998〕44號(hào)

2．城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的參保范圍是什么？

答：所有行政區(qū)域內(nèi)的機(jī)關(guān)、企業(yè)（國(guó)有企業(yè)、集體企業(yè)、外商投資企業(yè)、私營(yíng)企業(yè)等）、事業(yè)單位、、民辦非企業(yè)單位及其職工、退休人員。

（《云南省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行規(guī)定》（云南省人民政府令第86號(hào)）

3．參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)后可以享受哪些的醫(yī)療待遇？

答：職工參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)后，在參保繳費(fèi)期間，當(dāng)參保人員因疾病需獲得必要的醫(yī)療服務(wù)時(shí)，由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按統(tǒng)籌區(qū)的規(guī)定提供一定的醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償。

（1）在門(mén)診就診時(shí)，參保人員可以用個(gè)人帳戶(hù)上的金額支付門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用（參保人員參加單建統(tǒng)籌模式的除外）。

（2）當(dāng)住院時(shí)，參保人員在起付標(biāo)準(zhǔn)以上最高支付限額以下的部分，由統(tǒng)籌基金和個(gè)人帳戶(hù)按照相應(yīng)的比例支付（個(gè)人帳戶(hù)不足時(shí)，由現(xiàn)金支付）。

（3）當(dāng)參保人員患有惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭、器官移植術(shù)后抗排異治療、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等特殊病，可以按其所在統(tǒng)籌區(qū)的規(guī)定辦理特殊病門(mén)診補(bǔ)助待遇。

（4）當(dāng)參保人員患有冠心病、肺心病、慢性心力衰竭、腦血管意外、糖尿病等慢性疾病時(shí)，可以按其所在統(tǒng)籌區(qū)的規(guī)定辦理慢性病門(mén)診補(bǔ)助待遇。

（4）各統(tǒng)籌區(qū)規(guī)定的其它醫(yī)療待遇。

4．城鎮(zhèn)職工如何參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)、如何繳費(fèi)？

答：城鎮(zhèn)職工由用人單位按照屬地管理原則到當(dāng)?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理參保手續(xù)，基本醫(yī)療費(fèi)用由用人單位和參保職工共同繳納，醫(yī)療保險(xiǎn)待遇政策執(zhí)行統(tǒng)籌區(qū)的統(tǒng)一規(guī)定，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一籌集、使用和管理。

（《國(guó)務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》國(guó)發(fā)〔1998〕44號(hào)）

5．城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)比例、繳費(fèi)基數(shù)是如何確定的？

答：基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和職工共同繳納。用人單位繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的繳費(fèi)率為職工工資總額的5%—8%。具體繳費(fèi)率由統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)當(dāng)?shù)氐膶?shí)際情況確定。職工個(gè)人繳費(fèi)率為本人工資收入的2%，退休人員個(gè)人不繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

用人單位以本單位上年度職工月平均工資總額為用人單位的繳費(fèi)基數(shù)。

職工以本人上年度月平均工資收入為本人的繳費(fèi)基數(shù)，職工本人上年度月平均工資收入超過(guò)統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工平均工資300%以上的，以300%作為繳費(fèi)基數(shù)；低于60%的，以60%為繳費(fèi)基數(shù)。

（《云南省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行規(guī)定》（云南省人民政府令第86號(hào)）

6．什么是大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)？

答：大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)是為提高醫(yī)療保障層次，在基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，由用人單位和參保人員共同出資購(gòu)買(mǎi)的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，是城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的重要補(bǔ)充。

大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)是指參保職工因患病在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的、符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，且醫(yī)療費(fèi)用在自然年度內(nèi)超過(guò)基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額以上10-12萬(wàn)元的大、重、特病保險(xiǎn)。

（《云南省人民政府關(guān)于印發(fā)〈云南省城鎮(zhèn)職工大病大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法〉的通知》（云政發(fā)〔1999〕192號(hào)））

7．大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的征繳及結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)如何確定？

答：大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金按照以支定收、單位和個(gè)人共同負(fù)擔(dān)的原則籌集，費(fèi)率由各統(tǒng)籌區(qū)根據(jù)當(dāng)?shù)氐膮⒈Ｈ藬?shù)、發(fā)病情況等因素確定。參保職工自然年度內(nèi)在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生超過(guò)基本醫(yī)療統(tǒng)籌基金最高支付限額以上的醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)審核后，大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付90%左右，個(gè)人負(fù)擔(dān)10%左右。

大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行后，可由醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門(mén)根據(jù)實(shí)際支出情況，對(duì)大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)率、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的賠付標(biāo)準(zhǔn)、賠付的最高限額進(jìn)行調(diào)整。

（《云南省人民政府關(guān)于印發(fā)〈云南省城鎮(zhèn)職工大病大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法〉的通知》（云政發(fā)〔1999〕192號(hào)））

8．城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金由哪兩部分構(gòu)成？

答：基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金由基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金和基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人帳戶(hù)構(gòu)成。基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金主要用于支付住院醫(yī)療費(fèi)用、門(mén)診搶救費(fèi)、經(jīng)批準(zhǔn)的特殊病、慢性病的門(mén)診治療以及其它應(yīng)由統(tǒng)籌基金支付的費(fèi)用。個(gè)人帳戶(hù)主要用于支付符合規(guī)定的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)、統(tǒng)籌基金支付范圍以外的費(fèi)用以及其它由個(gè)人承擔(dān)的部分。

（《云南省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行規(guī)定》（云南省人民政府令第86號(hào)）

9．什么是城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人帳戶(hù)，個(gè)人帳戶(hù)由哪些資金構(gòu)成？

答：城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人帳戶(hù)是以參保人名義建立的醫(yī)療保險(xiǎn)帳戶(hù)，屬個(gè)人所有，用于記錄個(gè)人的基本情況、繳費(fèi)金額、用人單位繳費(fèi)中按規(guī)定劃入個(gè)人帳戶(hù)的部分、個(gè)人帳戶(hù)資金的利息及個(gè)人帳戶(hù)的使用情況。個(gè)人帳戶(hù)實(shí)行社會(huì)保障卡（IC卡）管理，不得提取現(xiàn)金，個(gè)人帳戶(hù)的資金和利息歸個(gè)人所有，可以結(jié)轉(zhuǎn)和繼承。

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人帳戶(hù)的資金由個(gè)人繳費(fèi)部分、用人單位繳費(fèi)中按規(guī)定劃入個(gè)人帳戶(hù)的部分、其它按規(guī)定應(yīng)劃入個(gè)人帳戶(hù)的部分以及個(gè)人帳戶(hù)資金的利息構(gòu)成。

（《關(guān)于印發(fā)〈云南省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶(hù)管理暫行辦法〉通知》（云勞社〔1999〕251號(hào)））

10．什么是定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)？什么是定點(diǎn)零售藥店？

答：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)是指經(jīng)統(tǒng)籌地區(qū)勞動(dòng)保障行政部門(mén)審查給予資格，經(jīng)與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議的，為參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)人員提供醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

定點(diǎn)零售藥店是指經(jīng)統(tǒng)籌地區(qū)勞動(dòng)保障行政部門(mén)審查給予資格，經(jīng)與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議的，為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)人員提供處方外配服務(wù)的零售藥店。

（《關(guān)于印發(fā)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理暫行辦法的通知》勞社部發(fā)〔1999〕14號(hào)）

11．什么是“院店合作”的定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)？

答：“院店合作”的定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)是指：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)取消藥房，實(shí)行醫(yī)藥分開(kāi)，獨(dú)立核算，與獲得定點(diǎn)資格的藥品零售企業(yè)的藥店進(jìn)行合作，減少流通環(huán)節(jié)，由藥品零售企業(yè)進(jìn)駐或接管醫(yī)院中心和門(mén)診藥房，直接供藥。藥品價(jià)格執(zhí)行零售藥店的統(tǒng)一零售價(jià)格。

12．怎樣辦理住院手續(xù)，住院醫(yī)療費(fèi)個(gè)人自負(fù)比例如何確定？

答：參保人員住院時(shí)，可持本人社會(huì)保障卡（IC卡）和身份證，直接在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理入院手續(xù)。

個(gè)人負(fù)擔(dān)的比例由各統(tǒng)籌區(qū)根據(jù)以收定支、收支平衡的原則確定。具體可根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的不同級(jí)別和參保人員狀態(tài)的的不同類(lèi)別（在職和退休）而制定不同的個(gè)人自付比例。

13．參保人員住院為何要向醫(yī)院預(yù)交費(fèi)用？

答：參保人員住院時(shí)，個(gè)人要向醫(yī)院繳納一定數(shù)額的預(yù)付金，用于支付應(yīng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，出院時(shí)醫(yī)院與個(gè)人結(jié)算，多退少補(bǔ)。收取預(yù)付金時(shí)醫(yī)院應(yīng)向繳費(fèi)人出具收款憑證。

14．參保人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生費(fèi)用后，如何進(jìn)行結(jié)算？

答：實(shí)行社會(huì)保障卡結(jié)算的地區(qū)，參保人患病須持社會(huì)保障卡到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)掛號(hào)就診，按“服務(wù)項(xiàng)目結(jié)算方式”與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用，凡應(yīng)由參保人個(gè)人自付的醫(yī)療費(fèi)用，由參保人直接與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算（交納現(xiàn)金或從個(gè)人賬戶(hù)中的資金支付）；凡應(yīng)由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)支付的醫(yī)療費(fèi)用，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)直接結(jié)算。

15．什么是統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)，起付標(biāo)準(zhǔn)是如何確定的？

答：統(tǒng)籌基金的起付標(biāo)準(zhǔn)，指統(tǒng)籌基金在支付參保職工住院醫(yī)療之前，由參保人員按規(guī)定需先個(gè)人帳戶(hù)或現(xiàn)金支付的費(fèi)用。起付標(biāo)準(zhǔn)是本人住院醫(yī)療費(fèi)的一部分，由本人負(fù)擔(dān)。

統(tǒng)籌基金的起付標(biāo)準(zhǔn)原則上為統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工平均工資的8%—10%。

以昆明地區(qū)為例，參保人在一個(gè)統(tǒng)籌年度內(nèi)第一次在二級(jí)及其以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，起付標(biāo)準(zhǔn)為上年度職工平均工資的8%，二級(jí)為720元，三級(jí)為980元。一級(jí)及一級(jí)以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，起付標(biāo)準(zhǔn)為6%，為540元；參保人在一個(gè)自然內(nèi)第二次住院的，起伏標(biāo)準(zhǔn)按所住醫(yī)院起付標(biāo)準(zhǔn)的30%執(zhí)行。二級(jí)以上醫(yī)院為216元，一級(jí)以下醫(yī)院為162元；參保人在一個(gè)自然年度內(nèi)發(fā)生第三次（含第三次）以上住院的，不再支付起付標(biāo)準(zhǔn)。

16．什么是統(tǒng)籌基金最高支付限額？

答：統(tǒng)籌基金的最高支付限額，就是通常所說(shuō)統(tǒng)籌基金給付的“封頂”是指由統(tǒng)籌基金所能支付的基本醫(yī)療用的最高限額，數(shù)額為統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工平均工資的4倍。最高支付限額在自然年度內(nèi)累計(jì)計(jì)算（既當(dāng)年1月1日至12月31日）。

19．什么是“甲類(lèi)目錄”的藥品，什么是“乙類(lèi)目錄”的藥品？

答：什么是“甲類(lèi)目錄”的藥品是臨床治療必需，使用廣泛，效果好，同類(lèi)藥品中價(jià)格低的藥品。“乙類(lèi)目錄”的藥品是可供臨床治療選擇使用，效果好，同類(lèi)藥品中比“甲類(lèi)目錄”藥品的價(jià)格略高的藥品?！凹最?lèi)目錄”由國(guó)家統(tǒng)一制定，乙類(lèi)目錄主要由國(guó)家制定，各省、自治區(qū)、直轄市根據(jù)當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)水平，醫(yī)療需求和用藥習(xí)慣，適當(dāng)進(jìn)行調(diào)整。

18．什么情況下發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用醫(yī)?；鸩挥柚Ц叮?/span>

答：（1）在國(guó)外或港、澳、臺(tái)地區(qū)治療的；

（2）自殺、自殘的（精神病除外）；

（3）因打架、斗毆、酗酒、吸毒及其他因犯罪或違反《治安管理處罰法》所致傷病的；

（4）交通事故、意外傷害、醫(yī)療事故等由責(zé)任方承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)賠償責(zé)任的；

（5）屬于工傷保險(xiǎn)（含職業(yè)?。┗蛏ｋU(xiǎn)支付范圍的；

（8）其它有關(guān)規(guī)定不予支付的其他情形。

19．哪些診療項(xiàng)目的費(fèi)用不應(yīng)從基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中支付？

答：（1）服務(wù)項(xiàng)目類(lèi)

①掛號(hào)費(fèi)、院外會(huì)診費(fèi)、病歷工本費(fèi)等；

②出診費(fèi)、檢查治療費(fèi)加急費(fèi)、點(diǎn)名手術(shù)附加費(fèi)、優(yōu)質(zhì)優(yōu)價(jià)費(fèi)、自請(qǐng)?zhí)貏e護(hù)士等特需醫(yī)療服務(wù)費(fèi)。

（2）非疾病治療項(xiàng)目

①各種美容、健美項(xiàng)目以及非功能性整容、矯形手術(shù)等；

②各種減肥、增胖、增高項(xiàng)目；

③各種健康體檢；

④各種預(yù)防、保健性的診療項(xiàng)目；

⑤各種醫(yī)療咨詢(xún)、醫(yī)療鑒定。

（3）診療設(shè)備及醫(yī)用材料類(lèi)

①應(yīng)用正電子發(fā)射斷層掃描裝置（PET）、電子束CT、眼科準(zhǔn)分子激光治療儀等大型醫(yī)療設(shè)備進(jìn)行的檢查、治療項(xiàng)目；

②眼睛、義齒、義眼、義肢、助聽(tīng)器等康復(fù)性器具；

③各種自用的保健、按摩、檢查和治療器械；

④各種省物價(jià)部門(mén)規(guī)定不可單獨(dú)收費(fèi)的一次性醫(yī)用材料。

（4）治療項(xiàng)目類(lèi)

①各種器官或組織移植的器官源或組織源；

②除腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或組織移植；

③近視眼矯形術(shù)；

④氣功療法、音樂(lè)療法、保健性的營(yíng)養(yǎng)療法、磁療等輔助性治療項(xiàng)目。

（5）其他

①各種不育（孕）癥、性功能障礙的診療項(xiàng)目；

②各種科研性臨床驗(yàn)證性的診療項(xiàng)目。

20．哪些藥品不能納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)的用藥范圍？

答：以下藥品不能納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)的用藥范圍：

（1）主要起營(yíng)養(yǎng)滋補(bǔ)作用的藥品。

（2）部分可以藥用的動(dòng)物及動(dòng)物內(nèi)臟，肝（水）果類(lèi)。

（3）用中藥材和中藥飲片泡制的酒制濟(jì)。

（4）各類(lèi)藥品中的果類(lèi)制劑、口服泡騰片。

（5）血液制品、蛋白類(lèi)制品（特殊適應(yīng)癥與急救、搶救除外）

（6）勞動(dòng)保障部規(guī)定基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付的藥品。

21．參保人員住院醫(yī)療費(fèi)用如何結(jié)算？個(gè)人自付費(fèi)用包括哪些？

答：參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金和參保人員個(gè)人按照比例承擔(dān)。其中參保人員個(gè)人自付的費(fèi)用有以下幾部分：（1）使用乙類(lèi)藥品和特殊診療、特殊檢查的，個(gè)人先自付部分。（2）急救超醫(yī)保規(guī)定范圍用藥，個(gè)人先支付醫(yī)藥費(fèi)用的部分。（3）使用全自費(fèi)藥品和診療項(xiàng)目的全額費(fèi)用。（4）住院起付標(biāo)準(zhǔn)的全額費(fèi)用。（5）人工器官購(gòu)置費(fèi)的先自付比例部分。（6）上述5項(xiàng)費(fèi)用外其余費(fèi)用中按照規(guī)定自付比例個(gè)人應(yīng)承擔(dān)的費(fèi)用。

各統(tǒng)籌區(qū)可根據(jù)本地實(shí)際情況對(duì)先自付比例作出具體規(guī)定。

22．參保人員住院期間辦理退休手續(xù)的，住院費(fèi)用自付比例如何執(zhí)行？

答：參保人員住院期間辦理退休手續(xù)的，住院醫(yī)療費(fèi)用在結(jié)算時(shí)按照辦理入院時(shí)的狀態(tài)（在職或退休）進(jìn)行結(jié)算。

23．參保人員普通門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用如何結(jié)算？

答：參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生普通的門(mén)診費(fèi)用可由個(gè)人帳戶(hù)上的金額進(jìn)行支付，個(gè)人帳戶(hù)的