重大經(jīng)典公共問(wèn)題moral reasoning (8) 醫(yī)療服務(wù)

2005.2.5

18) Those with the ability to pay should have the right to higher standards of medical care. (有支付能力的人應(yīng)該有權(quán)去購(gòu)買(mǎi)那些更高標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療服務(wù))。

選項(xiàng)：強(qiáng)烈贊同

你大概會(huì)問(wèn)，為什么不能讓有能力支付費(fèi)用的人去購(gòu)買(mǎi)他們想要的，更好的醫(yī)療服務(wù)呢？因?yàn)橛械娜苏J(rèn)為這違反了人人平等的原則：人和人是平等的，生命是同等可貴的，應(yīng)該受到同樣的尊重和對(duì)待——這不應(yīng)該受他們財(cái)富的影響。富人得到好的醫(yī)療服務(wù)，僅僅是因?yàn)樗麄冇绣X(qián)；而窮人得不到好的保障，僅僅是因?yàn)樗麄冐毟F?？吹竭@里，你似乎感覺(jué)人的生命和健康是以金錢(qián)來(lái)衡量的、來(lái)決定的。

大政治哲學(xué)家Michael Waltzer在他的名著《Spheres of Justice》里指出，我們應(yīng)當(dāng)劃分不同的、獨(dú)立的正義場(chǎng)域。什么意思呢？他認(rèn)為就業(yè)、政治、金錢(qián)、醫(yī)療和教育屬于不同的場(chǎng)域(sphere)，應(yīng)該按照不同的正義標(biāo)準(zhǔn)來(lái)安排資源的分配。他認(rèn)為，就業(yè)應(yīng)該采用英才制：由最能干的人就職；政治上，奉行政治平等和民主制；金錢(qián)，奉行自由市場(chǎng)；教育，應(yīng)該平等分配給所有人，而專業(yè)化的高等教育則需分給有能力的人；最后，關(guān)乎我們這個(gè)題目的——醫(yī)療，應(yīng)該按需分配：有需要的人獲得應(yīng)得的醫(yī)療保障。Walzer認(rèn)為，這些不同的場(chǎng)域應(yīng)該是獨(dú)立的，被嚴(yán)格區(qū)分開(kāi)來(lái)。在這樣一個(gè)社會(huì)里，金錢(qián)不能被用來(lái)購(gòu)買(mǎi)教育、政治權(quán)力和醫(yī)療；同樣政治權(quán)力也不能轉(zhuǎn)化為金錢(qián)、就職和醫(yī)療。諸如此類。當(dāng)然，Walzer的這種理論構(gòu)想得不錯(cuò)，但是根本不可能實(shí)現(xiàn)，因?yàn)樵趯?shí)踐中場(chǎng)域不可能完全被割裂開(kāi)來(lái)。不過(guò)，涉及本題的醫(yī)療問(wèn)題，Walzer主張醫(yī)療的哲學(xué)應(yīng)當(dāng)是按需分配。這里按需分配的背后的依據(jù)(rationale)，是人人平等：人有權(quán)獲得和所有旁人一樣的尊重和關(guān)注，而這種關(guān)注不應(yīng)該受一個(gè)人掌握的資源多少影響，譬如金錢(qián)、政治權(quán)力。

很遺憾，這種哲學(xué)是我不贊同的。我認(rèn)為有錢(qián)人享受更好的醫(yī)療服務(wù)是他們的權(quán)利?？梢栽O(shè)想，一個(gè)辛勤勞動(dòng)的人，獲得了比一般人更高的收入。他將這些收入用來(lái)購(gòu)買(mǎi)更好的醫(yī)療保障，難道不是他的權(quán)利？這種對(duì)他勞動(dòng)的回報(bào)，難道是不正當(dāng)?shù)拿?？同樣，醫(yī)院難道不能為出價(jià)更高的人提供更好的服務(wù)么？并不是說(shuō)醫(yī)院、醫(yī)生應(yīng)該僅僅計(jì)較金錢(qián)，為富人工作，而是說(shuō)，提供更好的服務(wù)往往需要更多的資金成本，有富人愿意承擔(dān)這些成本，我們?yōu)槭裁匆芙^呢？當(dāng)富人期望在病房里添置一臺(tái)電視，并且愿意承擔(dān)費(fèi)用，我們?yōu)槭裁匆芙^呢？

對(duì)于這個(gè)問(wèn)題，我又要回到諾齊克。他從康德傳統(tǒng)出發(fā)，相信人人平等，天生便應(yīng)得到同等的尊重和關(guān)懷，擁有不可剝奪的權(quán)利。然而，要尊重一個(gè)人，就必須尊重他的選擇，尊重他選擇的權(quán)利，允許他按照自己的追求生活。市場(chǎng)上出現(xiàn)了買(mǎi)方和賣(mài)方，我們假設(shè)一方是病人，一方是醫(yī)生，病人愿意出更高的價(jià)錢(qián)，而醫(yī)生愿意提供更好的服務(wù)，一方給予金錢(qián)、另一方面提供服務(wù)，二者交易，兩廂情愿，同他人何關(guān)？社會(huì)、國(guó)家為何要干涉這兩方的選擇？諾齊克說(shuō)，這樣的交易，是所謂的”capitalist act between consenting adults”——成人之間自愿的資本交易行為，乃是他們自由的權(quán)利。要尊重一個(gè)人，我們就不得不尊重兩方的這種私人交易。

把問(wèn)題拓展一下，我們發(fā)現(xiàn)，生活中許多的交易都是和健康有關(guān)的，換言之，都多多少少和生命的維持有關(guān)。譬如健康飲食、運(yùn)動(dòng)設(shè)施、公共設(shè)施、健康補(bǔ)品、資訊（如上網(wǎng)查看健康信息）、更健康的生活區(qū)（如無(wú)污染的鄉(xiāng)村、海邊），諸如此類。其他條件相等之下，擁有這些資源的人恐怕要比不擁有這些資源的人活得更長(zhǎng)。如果要限制富人購(gòu)買(mǎi)更好的醫(yī)療服務(wù)，那么是不是也應(yīng)該限制他們?nèi)〉眠@些資源呢？我們?cè)谀抢飫澤戏纸缇€呢？這是個(gè)無(wú)法回答的問(wèn)題。

應(yīng)該允許一個(gè)人通過(guò)自己的努力改變自己的生活狀況、質(zhì)量。這是尊重人的選擇，讓人為自己負(fù)責(zé)。一個(gè)無(wú)所事事，終日酗酒的人，在從事這些行為的時(shí)候，便因?yàn)樽约贺?fù)責(zé)。而一個(gè)通過(guò)辛勤的努力，創(chuàng)造了財(cái)富，改變了自己生活狀況的人，也應(yīng)該有權(quán)享受自己的勞動(dòng)果實(shí)。

我們也可以把羅爾斯、德沃金等人考慮的機(jī)會(huì)平等算進(jìn)來(lái)。有的人天生智商高，因此賺了很多財(cái)富；有的人繼承了大量遺產(chǎn)；有的人天生智障，因而貧窮；還有的人天生殘疾，甚至有先天疾病，需要大量的生活醫(yī)療費(fèi)用；若果要考慮人的平等，那么我們應(yīng)該消除這些因素所產(chǎn)生的對(duì)個(gè)人財(cái)富的影響，那么個(gè)人就無(wú)法通過(guò)他們不應(yīng)得(do not deserve)的財(cái)富來(lái)購(gòu)買(mǎi)昂貴的醫(yī)療服務(wù)了。這時(shí)，我們可以引用或者德沃金的保險(xiǎn)制度——放到現(xiàn)實(shí)語(yǔ)境，則是再分配制度：對(duì)富人繳遺產(chǎn)稅；對(duì)先天殘疾或有疾病的人給予特別的補(bǔ)助；此外，引用羅爾斯的差異原則(difference principle)，確保富人致富必須建立在對(duì)窮人絕對(duì)福利的提高之上——這樣，當(dāng)富人有能力支付更好的醫(yī)療服務(wù)時(shí)，窮人也有能力支付更好的醫(yī)療服務(wù)：因?yàn)楦蝗藙?chuàng)造的財(cái)富，通過(guò)羅爾斯的差異原則，被分配給了窮人，提高了后者的絕對(duì)經(jīng)濟(jì)水平。把這些措施納入我們的制度，便使人們有權(quán)購(gòu)買(mǎi)更高標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療服務(wù)這個(gè)命題，在倫理上變得更有說(shuō)服力。

總體而言，我是強(qiáng)烈贊同命題中的主張的。

結(jié)果：把我向右推往 經(jīng)濟(jì)右派