名省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生廳(局)，計(jì)劃單列市衛(wèi)生局：
　　為貫徹落實(shí)《中共中央、國務(wù)院關(guān)于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定》，推動(dòng)以社區(qū)為基礎(chǔ)，以健康教育和健康促進(jìn)為主要手段的慢性非傳染性疾病的綜合防治工作，我部決定在北京、天津、河北、遼寧、吉林、上海、江蘇、浙江、福建、江西、山東、廣東、廣西、四川、陜西、　肅、寧夏等17個(gè)地區(qū)建立社區(qū)慢性非傳染性疾病綜合防治示范點(diǎn)(以下簡稱“示范點(diǎn)”)。并將分別給予3萬元的啟動(dòng)經(jīng)費(fèi)，并要求當(dāng)?shù)卣词?、?地)、區(qū)(縣)1：1：1：1給予配套經(jīng)費(fèi)。現(xiàn)隨文下發(fā)《全國社區(qū)慢性非傳染性疾病綜合防治方案》(以下簡稱“方案”)，在“示范點(diǎn)”內(nèi)開始試行，(其它地區(qū)可參照執(zhí)行)。繼“方案”之后，我部還將陸續(xù)下發(fā)相關(guān)的配套文件并通過培訓(xùn)、交流和專家指導(dǎo)等形式對“示范點(diǎn)”的工作進(jìn)行指導(dǎo)和考核。
　　要求各“示范點(diǎn)”地區(qū)根據(jù)“方案”的基本原則，制定當(dāng)?shù)氐姆乐畏桨福⒔⑦m當(dāng)?shù)倪\(yùn)行機(jī)制，落實(shí)組織、經(jīng)費(fèi)、人員，保證“示范點(diǎn)”工作的開展，我部將對落實(shí)情況進(jìn)行檢查。在開展“示范點(diǎn)”工作的同時(shí)，各地可根據(jù)本地情況擴(kuò)大工作范圍。我部希望本次未列入“示范點(diǎn)”的地區(qū)也能參照“方案”，在當(dāng)?shù)胤e極開展慢性非傳染性疾病的社區(qū)綜合防治工作。
　　自本通知下達(dá)之日起，“示范點(diǎn)”工作開始啟動(dòng)。要求各省將啟動(dòng)情況及當(dāng)?shù)氐墓ぷ饔?jì)劃及時(shí)報(bào)我部疾病控制司。
附件：1、全國社區(qū)慢性非傳染性疾病綜合防治方案
　　　2、示范點(diǎn)工作聯(lián)系表

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 衛(wèi)　　生　　部
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 一九九七年四月五日


全國社區(qū)慢性非傳染性疾病綜合防治方案(試行)
為貫徹落實(shí)中共中央國務(wù)院《關(guān)于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定》，積極發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)和積極開展對心腦血管疾病、腫瘤等慢性非傳染性疾病的防治工作，努力推動(dòng)以社區(qū)為基礎(chǔ)，以健康教育和健康促進(jìn)為主要手段的慢性非傳染性疾病的綜合防治，提高社區(qū)居民的健康水平和生活質(zhì)量，特制定《社區(qū)慢性非傳染性疾病綜合防治方案》，該《方案》在衛(wèi)生部社區(qū)慢病綜合防治示范點(diǎn)內(nèi)先行試行，其它地區(qū)可參照執(zhí)行。
一、綜合防治社區(qū)選擇的原則
　(一)這里的社區(qū)是指至少含有一級(jí)政府在內(nèi)的生活社區(qū)；
　(二)該社區(qū)傳染性疾病已基本得到有效控制，慢性非傳染性疾病巳成為該社區(qū)的主要衛(wèi)生問題之一；
　(三)社區(qū)領(lǐng)導(dǎo)重視，對行為的改變能提供環(huán)境支持；
　(四)有一支思想作風(fēng)好，技術(shù)素質(zhì)高的防治隊(duì)伍，并有綜合實(shí)力較強(qiáng)的醫(yī)院作后盾；
　(五)有較健全的醫(yī)療保健網(wǎng)作支持；
　(六)社區(qū)人口相對穩(wěn)定；
　(七)有一定的社區(qū)工作基礎(chǔ)，居民有機(jī)會(huì)獲得健康促進(jìn)的信息并愿意參與和積極配合。
二、社區(qū)綜合防治的主要內(nèi)容
　　該方案涉及的主要慢性非傳染性疾病為：心腦血管疾病、惡性腫瘤、糖尿病和牙病等。
　(一)社區(qū)診斷
　　社區(qū)診斷是指在開展疾病防治工作之前，先摸清本社區(qū)非傳染性疾病的基本情況，找出本社區(qū)的主要公共衛(wèi)生問題，做到心中有數(shù)。這是開展社區(qū)綜合防治工作的基礎(chǔ)和前提。
　　1、社區(qū)診斷的目的
　　(1)摸清本地區(qū)威脅人群健康的主要慢性非傳染性疾病的基本情況；
　　(2)基本明確影響上述疾病高發(fā)的主要危險(xiǎn)因素；
　　(3)了解本地區(qū)上述疾病的易患人群及其特征。
　　2、社區(qū)診斷的內(nèi)容
　　(1)本社區(qū)主要非傳染性疾病的死亡、現(xiàn)患和發(fā)病情況；
　　(2)本社區(qū)的人口學(xué)特征及發(fā)展趨勢；
　　(3)本社區(qū)主要慢性非傳染性疾病的主要危險(xiǎn)因素及其分布特征；
　　(4)社區(qū)疾病防治環(huán)境支持系統(tǒng)的現(xiàn)狀，包括政策、機(jī)構(gòu)、經(jīng)濟(jì)條件、衛(wèi)生資源和社區(qū)防治的人力資源情況等；
　　(5)本社區(qū)已開展的慢性非傳染性疾病防治工作及其效果評價(jià)；
　　(6)本社區(qū)人群主要慢性非傳染性疾病的知識(shí)、態(tài)度、行為現(xiàn)狀。
　　3、社區(qū)診斷的方法
　　(1)對本社區(qū)已有的數(shù)據(jù)和資料進(jìn)行科學(xué)的分析和評價(jià)；
　　(2)必要時(shí)可進(jìn)行專題僻調(diào)查，如慢性非傳染性疾病的現(xiàn)患及其危險(xiǎn)因素調(diào)查或人們對慢性非傳染性疾病知識(shí)、態(tài)度和行為調(diào)查；
　　(3)進(jìn)行現(xiàn)有的政策、機(jī)構(gòu)、資源及其作用的軟科學(xué)研究。
　　4、社區(qū)診斷資料的管理
　　(1)建立管理制度和管理工作程序；
　　(2)資料的登記、分析、評價(jià)和動(dòng)態(tài)觀察；
　　(3)疾病和死亡情況登記；
　　(4)社區(qū)居民健康檔案等。
　 (二)社區(qū)綜合干預(yù)
　　社區(qū)綜合干預(yù)是以社區(qū)為基礎(chǔ)，充分發(fā)揮社區(qū)政府、醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、三級(jí)醫(yī)療預(yù)防保健網(wǎng)和群眾組織的作用，針對疾病主要危險(xiǎn)因素開展健康促進(jìn)活動(dòng)，促進(jìn)政策和環(huán)境的改變，開展健康教育，進(jìn)行生活行為和方式的干預(yù)，發(fā)展社會(huì)多方位服務(wù)，以提高人群自我保健意識(shí)和社區(qū)整體健康水平。
　　l、目標(biāo)
　　近期目標(biāo)
　　二年(1997-1998年)
　　(1)建立和完善以社區(qū)為基礎(chǔ)的慢性非傳染性疾病的防治組織，有計(jì)劃地開展控?zé)煟哐獕悍乐蔚扔陬A(yù)活動(dòng)；
　　(2)制定或貫徹公共場所不吸煙的規(guī)定，建立和推行內(nèi)科門診首診病人測血壓的規(guī)定；
　　(3)中、小學(xué)生口腔健康教育的覆蓋率達(dá)到100％，其它人群達(dá)到70％。
　　五年(1999-2003年)
　　(1)社區(qū)人群平均吸煙率下降0.75％；
　　(2)社區(qū)15歲以上人群每年測一次血壓率達(dá)60％以上；
　　(3)社區(qū)內(nèi)70％的高血壓患者接受健康教育和規(guī)律服藥；
　　(4)居民食鹽攝入量南方人均不超過9克／天，北方人均不超過10克／天；
　　(5)居民膳食脂肪攝入量不超過膳食總熱量的30％；
　　(6)參加體育鍛煉的居民達(dá)40％以上；
　　(7)在開展口腔健康教育的地區(qū)，3歲以上人群每天至少刷一次牙者達(dá)90％以上；
　　(8)每天吃糖及含糖食品的次數(shù)不超過3次，每日糖攝入量低于30克。
　　遠(yuǎn)期目標(biāo)
　　十年(1997-2O07年)
　　(1)社區(qū)腦卒中死亡率下降20％；
　　(2)吸煙率下降7-8％。
　　2、干預(yù)措施
　　干預(yù)措施選擇原則
　　(1)盡量采用明確有效的措施；
　　(2)優(yōu)先采用能干預(yù)多種疾病的措施；
　　(3)可行性強(qiáng)，易于推廣；
　　(4)費(fèi)用較低，效益較高。
　　干預(yù)措施
　　(1)政策環(huán)境支持：將慢性非傳染性疾病的綜合防治作為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的重要內(nèi)容，與區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃、醫(yī)療保障制度等衛(wèi)生體制改革相結(jié)合，建立補(bǔ)償機(jī)制，加強(qiáng)慢病防治機(jī)構(gòu)組織建設(shè)，促進(jìn)社區(qū)健康教育，和控?zé)熣?，合理膳食政策，全民健身政策等相關(guān)政策的出臺(tái)。
　　(2)健康教育：社區(qū)健康教育是以社區(qū)為基本單位，以特定人群為教育對象，促進(jìn)社區(qū)人民建立健康信念，培養(yǎng)健康意識(shí)，廣泛參與改變不良生活方式，改善社區(qū)衛(wèi)生狀況，提高群體健康水平。社區(qū)健康教育需要有健全的組織，行政領(lǐng)導(dǎo)支持和資源保證，通過社區(qū)網(wǎng)絡(luò)有計(jì)劃的開展干預(yù)、監(jiān)測和評價(jià)活動(dòng)。社區(qū)網(wǎng)絡(luò)包括社區(qū)領(lǐng)導(dǎo)、相關(guān)政府部門、各級(jí)衛(wèi)生和初級(jí)衛(wèi)生保健人員、學(xué)生、教師、傳媒人員、各類從業(yè)人員，退休人員、家庭婦女、群眾組織等。傳播是健康教育的主要手段，將科學(xué)的、有權(quán)威性的指導(dǎo)材料通過有效的渠道傳播給目標(biāo)人群是改變?nèi)藗冃袨榈年P(guān)鍵。
　　(3)行為干預(yù)：控?zé)?、合理膳食、體育運(yùn)動(dòng)、高危人群及病人的生活指導(dǎo)等。
　　(4)社區(qū)多方位服務(wù)c開展社區(qū)多方位服務(wù)，為社區(qū)居民進(jìn)行慢性非傳染性疾病的預(yù)防、治療和行為改變提供支持條件。
　　(三)社區(qū)慢性非傳染性疾病監(jiān)測
　　1、疾病監(jiān)測目的
　　了解行為危險(xiǎn)因素，人文環(huán)境與死亡變化的趨勢，用于制訂干預(yù)措施和開展效果評價(jià)。
　　2、疾病監(jiān)測的內(nèi)容
　　(1)死因監(jiān)測：掌握社區(qū)人群死亡情況、死亡原因和死因譜的變化，提高現(xiàn)行監(jiān)測質(zhì)量；
　　(2)行為危險(xiǎn)因素監(jiān)測：了解干預(yù)人群主要行為危險(xiǎn)因素(吸煙酗酒、不健康飲食，體育活動(dòng)減少，高血壓等)知識(shí)、態(tài)度和行為的改變；
　　(3)人文環(huán)境監(jiān)測：了解干預(yù)期間社區(qū)環(huán)境的變化，如有關(guān)政策、法規(guī)出臺(tái)及執(zhí)行情況，大眾媒介支持強(qiáng)度，健康教育開展情況，醫(yī)院衛(wèi)生服務(wù)與管理(健康教育專欄，醫(yī)生對病人開展健康促進(jìn)咨詢，首診病人量血壓等)。
　　3、疾病監(jiān)測的原則
　　(1)各地盡量利用和完善現(xiàn)有的監(jiān)測系統(tǒng)；
　　(2)社區(qū)監(jiān)測應(yīng)根據(jù)現(xiàn)場工作需要和條件而定；
　　(3)應(yīng)保證監(jiān)測能夠堅(jiān)持和發(fā)展；
　　(4)確定統(tǒng)一內(nèi)容、指標(biāo)和標(biāo)準(zhǔn)，使資料有可比性和科學(xué)性。
　 (四)社區(qū)慢性非傳染性疾病綜合防治的評價(jià)
　　評價(jià)包括過程評價(jià)和效果評價(jià)，通過監(jiān)測資料和專門的抽樣調(diào)查，或其它專題調(diào)研資料進(jìn)行評價(jià)。
　　 l、過程評價(jià)：隨時(shí)了解工作進(jìn)程和控制工作質(zhì)量
　　(1)慢性非傳染性疾病防治機(jī)構(gòu)的建設(shè)及組織落實(shí)情況；
　　(2)政策的調(diào)研、制訂、出臺(tái)和實(shí)施情況；
　　(3)健康教育覆蓋面；
(4)材料制作的數(shù)量、覆蓋面及材料的質(zhì)量、接受情況、滿意情況；
(5)社區(qū)服務(wù)開展的項(xiàng)目和服務(wù)人次。
　　2、效果評價(jià)：
　　(1)人群知識(shí)、態(tài)度、行為的改變；
　　(2)行為危險(xiǎn)因素的變化；
　　(3)衛(wèi)生服務(wù)和相關(guān)措施的建立和健全；
　　(4)干預(yù)投入、產(chǎn)出效果評價(jià)；
　　(5)死亡、患病及發(fā)病的變化。
　　3、評價(jià)指標(biāo)：具體指標(biāo)根據(jù)選擇和實(shí)施干預(yù)的措施另定
　　三、社區(qū)慢性非傳染性疾病綜合防治的組織體系
　　(一)領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu)
　　由當(dāng)?shù)卣?fù)責(zé)，組織衛(wèi)生、計(jì)劃、財(cái)政、教育、公安、宣傳、體育、老齡委、婦聯(lián)、工商、勞保等部門成立多部門的慢性非傳染性疾病綜合防治協(xié)調(diào)領(lǐng)導(dǎo)小組，負(fù)責(zé)審議社區(qū)慢性非傳染性疾病綜合防治規(guī)劃和年度計(jì)劃，制訂和公布有關(guān)政策，明確各部門的職責(zé)，搞好社區(qū)協(xié)調(diào)，保證多部門的參與和支持。
　　衛(wèi)生行政部門成立領(lǐng)導(dǎo)小組，組長由主持全面工作的負(fù)責(zé)同志擔(dān)任。領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室(不另設(shè)機(jī)構(gòu))，負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)衛(wèi)生系統(tǒng)內(nèi)部預(yù)防、醫(yī)療、康復(fù)、健康教育等各種衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在社區(qū)慢性非傳染性疾病綜合防治中的工作及衛(wèi)生資源配置等。
　　(二)防治機(jī)構(gòu)
　　各級(jí)衛(wèi)生防疫防治、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和健康教育等部門應(yīng)明確開展慢性非傳染性疾病綜合防治的專業(yè)科室，組建相應(yīng)的專業(yè)隊(duì)伍，擴(kuò)大社會(huì)職能，充分發(fā)揮本專業(yè)的優(yōu)勢和特色，在明確分工的基礎(chǔ)上積極協(xié)作，共同完成慢性非傳染性疾病的綜合防治任務(wù)。各醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)可參照以下原則進(jìn)行分工：
　　防疫防治機(jī)構(gòu)：負(fù)責(zé)計(jì)劃的制訂、群體干預(yù)、健康指導(dǎo)、監(jiān)測和評估等。
　　醫(yī)療機(jī)構(gòu)：負(fù)責(zé)病人和高危人群的治療、康復(fù)和健康指導(dǎo)。
　　健康教育機(jī)構(gòu)：負(fù)責(zé)健康教育材料制作和健康教育活動(dòng)。
　　(三)技術(shù)指導(dǎo)組織
　　當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)組織預(yù)防、臨床、健康教育、康復(fù)，保健等多種學(xué)科的專家、技術(shù)骨干組成技術(shù)指導(dǎo)小組，主要負(fù)責(zé)業(yè)務(wù)咨詢，技術(shù)培訓(xùn)，監(jiān)督評價(jià)和考核工作。同時(shí)發(fā)揮衛(wèi)生系統(tǒng)內(nèi)各類學(xué)術(shù)團(tuán)體在慢性非傳染性疾病綜合防治工作中的技術(shù)指導(dǎo)作用。
　　四、社區(qū)慢性非傳染性疾病綜合防治的組織管理與考核
　　(一)組織管理
　　1、衛(wèi)生部職責(zé)
　　負(fù)責(zé)全國社區(qū)慢性非傳染性疾病綜合防治示范點(diǎn)工作的整體設(shè)計(jì)，組織實(shí)施并對各示范點(diǎn)進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)和工作考核。
　　2、地方衛(wèi)生行政部門職責(zé)
　　(1)根據(jù)中央要求制定當(dāng)?shù)胤乐畏桨福?br/>　　(2)認(rèn)真選擇示范點(diǎn)；
　　(3)建立運(yùn)行機(jī)制，保證示范點(diǎn)工作的開展落實(shí)組織、經(jīng)費(fèi)、人員；
　　(4)協(xié)調(diào)當(dāng)?shù)叵嚓P(guān)政府部門支持示范點(diǎn)和其它慢性非傳染性疾病的綜合防治工作；
　　(5)對示范點(diǎn)的工作進(jìn)行考核和指導(dǎo)；
　　(6)及時(shí)總結(jié)當(dāng)?shù)亟?jīng)驗(yàn)，以點(diǎn)帶面，逐步擴(kuò)大慢性非傳染性疾病工作范圍。
　　(二)考核
　　考核的根本目的是總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)問題，推動(dòng)社區(qū)慢性非傳染性疾病綜合防治工作正確、有序的發(fā)展。具體內(nèi)容如下：
　　1、社區(qū)慢病綜合防治規(guī)劃是否已納入地方工作計(jì)劃，各級(jí)政府及政府各部門重視、支持及社會(huì)各界參與情況；
　　2、慢性非傳染性疾病綜合防治是否已成為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的重要工作內(nèi)容；
　　3、社區(qū)綜合防治工作計(jì)劃和年度計(jì)劃的制定；
　　4、組織落實(shí)情況；
　　5、政策、經(jīng)費(fèi)與社會(huì)環(huán)境的支持程度；
　　6、防治計(jì)劃執(zhí)行情況；
　　7、防治計(jì)劃執(zhí)行效果。
鑒于我國各地經(jīng)濟(jì)文化等條件的差異和各地社區(qū)慢性非傳染性疾病綜合防治工作的起點(diǎn)不同，對各地工作將進(jìn)行分類指導(dǎo)，考核標(biāo)準(zhǔn)另訂?！　　　　　　　　　　　　　　　　　　　?