(《焦作市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試行辦法》已經(jīng)2007年10月11日市人民政府第六十二次常務(wù)會(huì)議審議通過(guò)，現(xiàn)予公布，自公布之日起施行。)

　　市長(zhǎng)　路國(guó)賢

　　2008年1月11日

　　焦作市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試行辦法

　　第一章　總則

　　第一條　為建立健全本市多層次醫(yī)療保障體系，保障城鎮(zhèn)居民的基本醫(yī)療需求，根據(jù)《國(guó)務(wù)院關(guān)于開(kāi)展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)》(國(guó)發(fā)(2007)20號(hào))和《河南省人民政府關(guān)于建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的實(shí)施意見(jiàn)》(豫政(2007)68號(hào))的有關(guān)規(guī)定，結(jié)合本市實(shí)際，制定本辦法。

　　第二條　建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的原則：

　　(一)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)(以下簡(jiǎn)稱(chēng)居民醫(yī)保)堅(jiān)持“低水平起步、廣覆蓋、保大病”，籌資與保障水平與本市的經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展水平以及各方面承受能力相適應(yīng);

　　(二)居民醫(yī)保費(fèi)以個(gè)人和家庭繳納為主，財(cái)政適當(dāng)補(bǔ)助；

　　(三)居民醫(yī)?；鸬氖褂脠?jiān)持以收定支、收支平衡、略有結(jié)余；

　　(四)參保居民權(quán)利與義務(wù)對(duì)等；

　　(五)居民醫(yī)保與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療和社會(huì)醫(yī)療救助統(tǒng)籌兼顧、協(xié)調(diào)發(fā)展；

　　(六)充分發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的作用，鼓勵(lì)參保居民到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)就醫(yī)。

　　第三條　全市實(shí)行統(tǒng)一的居民醫(yī)保政策。管理實(shí)行屬地管理;統(tǒng)籌層次實(shí)行市城區(qū)和各縣市分別統(tǒng)籌，逐步過(guò)渡到全市統(tǒng)籌。

　　市人民政府統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)本市居民醫(yī)保工作。各縣市區(qū)人民政府和高新區(qū)管委會(huì)負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)組織本轄區(qū)居民的參保工作。

　　第四條　市、各縣市區(qū)有關(guān)部門(mén)和單位在居民醫(yī)保工作中的職責(zé)：

　　(一)勞動(dòng)保障行政部門(mén)是居民醫(yī)保工作的行政主管部門(mén)，負(fù)責(zé)居民醫(yī)保的組織實(shí)施和監(jiān)督管理。

　　(二)財(cái)政部門(mén)應(yīng)將居民醫(yī)保財(cái)政補(bǔ)助資金列入每年預(yù)算，并負(fù)責(zé)居民醫(yī)保基金的監(jiān)督管理和財(cái)政補(bǔ)助資金的籌集和撥付。

　　(三)衛(wèi)生部門(mén)負(fù)責(zé)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的監(jiān)督管理，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，保障為城鎮(zhèn)居民提供質(zhì)優(yōu)價(jià)廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。

　　(四)教育部門(mén)負(fù)責(zé)宣傳動(dòng)員和組織在校學(xué)生參加居民醫(yī)保。

　　(五)公安部門(mén)負(fù)責(zé)參保人員的戶(hù)籍認(rèn)定，并提供相關(guān)的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)。

　　(六)民政部門(mén)負(fù)責(zé)城市低保人員的身份認(rèn)定。

　　(七)殘聯(lián)負(fù)責(zé)重度殘疾人員的身份認(rèn)定。

　　(八)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)具體負(fù)責(zé)參保居民的資料審定、費(fèi)用征繳、基金管理、醫(yī)療費(fèi)用審核和支付、醫(yī)療保險(xiǎn)證(卡)制作等相關(guān)工作。

　　(九)街道辦事處(社區(qū))和鄉(xiāng)(鎮(zhèn))人民政府勞動(dòng)保障工作機(jī)構(gòu)按照本辦法規(guī)定，具體承辦居民醫(yī)保的入戶(hù)調(diào)查、申報(bào)登記、材料審核、信息錄入和醫(yī)療保險(xiǎn)證(卡)發(fā)放等工作。

　　第二章 參保范圍和對(duì)象

　　第五條　居民醫(yī)保參保范圍和對(duì)象：

　　(一)具有焦作市城鎮(zhèn)戶(hù)籍(含所轄縣市，下同)、不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度覆蓋范圍的城鎮(zhèn)居民。包括中小學(xué)階段在校學(xué)生(含職業(yè)高中、中專(zhuān)、技校學(xué)生，下同)、少年兒童和其他非從業(yè)城鎮(zhèn)居民。

　　(二)男60周歲及以上、女50周歲及以上的人員，本辦法實(shí)施后戶(hù)籍遷入本市滿(mǎn)兩年，且其子女具有本市城鎮(zhèn)戶(hù)籍(異地享受養(yǎng)老金或退休金待遇，退休后戶(hù)籍遷入本市的人員除外)。

　　第六條　參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的人員，不得同時(shí)參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)或新型農(nóng)村合作醫(yī)療。

　　轉(zhuǎn)為本市城鎮(zhèn)戶(hù)籍的被征地農(nóng)民和在市區(qū)(或各縣市城區(qū))學(xué)校就讀的農(nóng)村戶(hù)籍的在校學(xué)生，可以參加居民醫(yī)保。

　　第七條　參加居民醫(yī)保與參加城鎮(zhèn)職工(含靈活就業(yè)人員)基本醫(yī)療保險(xiǎn)相互不視同繳費(fèi)年限。

　　第三章　參保人員的權(quán)利和義務(wù)

　　第八條　居民醫(yī)保參保人員享有以下權(quán)利：

　　(一)享受本辦法規(guī)定的居民醫(yī)保待遇;

　　(二)享受居民醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的免費(fèi)健康咨詢(xún)、健康教育等衛(wèi)生服務(wù);

　　(三)享有居民醫(yī)保的知情權(quán)、建議權(quán)和監(jiān)督權(quán)等權(quán)利。

　　第九條　居民醫(yī)保參保人員承擔(dān)以下義務(wù)：

　　(一)及時(shí)、足額繳納參保費(fèi)用;

　　(二)遵守居民醫(yī)保有關(guān)規(guī)定和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有關(guān)規(guī)章制度，按照規(guī)定結(jié)算個(gè)人應(yīng)負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用;

　　(三)不得借用或轉(zhuǎn)借醫(yī)療保險(xiǎn)證(卡)。

　　第四章　基金籌集與管理

　　第十條　居民醫(yī)保的籌資標(biāo)準(zhǔn)：

　　(一)中小學(xué)階段在校學(xué)生和其他18周歲以下城鎮(zhèn)居民籌資數(shù)額為每人每年80元，其中個(gè)人繳納20元，財(cái)政補(bǔ)助60元。

　　(二)18周歲及以上城鎮(zhèn)居民籌資數(shù)額為每人每年200元，其中個(gè)人繳納140元，財(cái)政補(bǔ)助60元;其中低收入家庭60周歲以上的老年人，個(gè)人繳納60元，財(cái)政補(bǔ)助140元。

　　(三)持有焦作市城市居民最低生活保障金領(lǐng)取證的家庭成員和持有中華人民共和國(guó)殘疾人證的重度殘疾人員，其居民醫(yī)保費(fèi)按前款相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)由財(cái)政全額負(fù)擔(dān)。

　　第十一條　居民醫(yī)保財(cái)政補(bǔ)助資金除中央、省級(jí)財(cái)政補(bǔ)助的部分外，焦作市區(qū)中小學(xué)階段在校學(xué)生的補(bǔ)助資金由市財(cái)政全額承擔(dān)，其他人員的補(bǔ)助資金由市財(cái)政和區(qū)財(cái)政按5∶5的比例分別承擔(dān);縣市參保人員的補(bǔ)助資金由當(dāng)?shù)刎?cái)政承擔(dān)。

　　有條件的用人單位可以對(duì)職工家屬參保給予全額補(bǔ)貼或部分補(bǔ)貼。個(gè)人繳費(fèi)和單位補(bǔ)助資金享受?chē)?guó)家稅收優(yōu)惠政策。

　　第十二條　參保居民繳納的居民醫(yī)保費(fèi)和財(cái)政補(bǔ)助資金共同構(gòu)成居民醫(yī)?；?以下簡(jiǎn)稱(chēng)醫(yī)?；?。

　　醫(yī)保基金主要用于支付參保居民住院醫(yī)療費(fèi)用、規(guī)定病種的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用等。

　　第十三條　醫(yī)?；鸺{入社會(huì)保障基金財(cái)政專(zhuān)戶(hù)統(tǒng)一管理，單獨(dú)列賬，獨(dú)立核算，任何單位和個(gè)人不得擠占、挪用。

　　醫(yī)?；鸬你y行計(jì)息辦法按照《國(guó)務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》(國(guó)發(fā)(1998)44號(hào))有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，基金利息收入并入醫(yī)?；稹?

　　財(cái)政、勞動(dòng)保障行政部門(mén)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)?；鸬谋O(jiān)督管理。審計(jì)部門(mén)應(yīng)對(duì)醫(yī)?；鸬氖罩闆r和管理情況進(jìn)行審計(jì)。

　　第十四條　醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行預(yù)決算制度、財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度，建立健全內(nèi)部管理制度，加強(qiáng)基金收支管理，自覺(jué)接受審計(jì)、財(cái)政、勞動(dòng)保障等行政主管部門(mén)的監(jiān)督檢查，并定期向社會(huì)公布醫(yī)保基金的收支結(jié)余情況，主動(dòng)接受社會(huì)監(jiān)督。

　　醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)所需經(jīng)費(fèi)由財(cái)政預(yù)算安排，不得從醫(yī)保基金中提取。

　　第五章　參保程序和繳費(fèi)辦法

　　第十五條　居民參保登記辦法：

　　(一)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)委托各中小學(xué)校組織在校學(xué)生參保、繳費(fèi)。

　　(二)其他城鎮(zhèn)居民以家庭為單位，持戶(hù)口簿、居民身份證等材料到戶(hù)籍所在地街道辦事處(社區(qū))或鄉(xiāng)(鎮(zhèn))人民政府勞動(dòng)保障工作機(jī)構(gòu)申報(bào)登記。已參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)和已通過(guò)學(xué)校統(tǒng)一參保的，應(yīng)提供參保證明，不再由家庭申報(bào)登記。

　　屬于低保人員、重度殘疾人員及低收入家庭60周歲以上老年人的，在參保登記時(shí)還應(yīng)攜帶相關(guān)證件及其復(fù)印件。

　　第十六條　街道辦事處(社區(qū))或鄉(xiāng)(鎮(zhèn))人民政府勞動(dòng)保障工作機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)將申請(qǐng)參保人員的基礎(chǔ)信息錄入微機(jī)，于10個(gè)工作日內(nèi)完成初審，并報(bào)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。

　　醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)收到資料后，應(yīng)當(dāng)于15個(gè)工作日內(nèi)完成復(fù)審。對(duì)不符合參保條件的，應(yīng)當(dāng)書(shū)面說(shuō)明理由。

　　對(duì)按時(shí)足額繳納居民醫(yī)保費(fèi)的參保人員，學(xué)校、街道辦事處(社區(qū))或鄉(xiāng)(鎮(zhèn))人民政府勞動(dòng)保障工作機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)發(fā)放居民醫(yī)療保險(xiǎn)證(卡)。

　　第十七條　居民醫(yī)保費(fèi)(個(gè)人部分)按年度一次性預(yù)繳。在校學(xué)生的醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算年度為當(dāng)年9月1日至次年8月31日;其他居民醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算年度為當(dāng)年7月1日至次年6月30日。

　　在校學(xué)生參保繳費(fèi)時(shí)間為當(dāng)年9月1日至9月30日;其他居民參保繳費(fèi)時(shí)間為當(dāng)年6月30日之前。

　　第十八條　居民醫(yī)保費(fèi)(個(gè)人部分)繳納程序：

　　(一)經(jīng)審核符合參保條件的城鎮(zhèn)居民，應(yīng)持街道辦事處(社區(qū))或鄉(xiāng)(鎮(zhèn))人民政府勞動(dòng)保障工作機(jī)構(gòu)出具的城鎮(zhèn)居民醫(yī)保繳費(fèi)通知單，到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)指定的銀行網(wǎng)點(diǎn)繳納一個(gè)結(jié)算年度的居民醫(yī)保費(fèi)(個(gè)人部分)。在校學(xué)生的居民醫(yī)保費(fèi)(個(gè)人部分)由所在學(xué)校代收后到指定的銀行網(wǎng)點(diǎn)繳納。

　　(二)參保居民在繳納居民醫(yī)保費(fèi)(個(gè)人部分)后，憑銀行蓋章的繳費(fèi)通知單，3日內(nèi)到參保登記的街道辦事處(社區(qū))或鄉(xiāng)(鎮(zhèn))人民政府勞動(dòng)保障工作機(jī)構(gòu)記賬。

　　第十九條　醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)將匯總的參保人數(shù)和財(cái)政應(yīng)補(bǔ)助金額，于每年7月15日(在校學(xué)生于10月15日)前上報(bào)同級(jí)財(cái)政部門(mén)，財(cái)政部門(mén)于7月底(在校學(xué)生于11月底)前將補(bǔ)助資金撥付給醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。應(yīng)當(dāng)由區(qū)財(cái)政補(bǔ)助的資金由市財(cái)政部門(mén)與區(qū)財(cái)政部門(mén)直接結(jié)算。

　　第六章　基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇

　　第二十條　為鼓勵(lì)城市居民積極參加居民醫(yī)保，本辦法實(shí)施1年內(nèi)，按時(shí)足額繳納居民醫(yī)保費(fèi)的新參保居民，自繳費(fèi)次月起享受居民醫(yī)保住院待遇;本辦法實(shí)施一年后參保的，享受居民醫(yī)保住院待遇等待期為90天。等待期從居民醫(yī)保結(jié)算年度起始日開(kāi)始計(jì)算。等待期內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由個(gè)人負(fù)擔(dān)，醫(yī)?；鸩挥柚Ц?。

　　第二十一條　凡符合“門(mén)診規(guī)定病種疾病”鑒定標(biāo)準(zhǔn)的參保居民，在門(mén)診治療規(guī)定病種疾病的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)?；鸢?0%的比例支付。具體病種和管理辦法由市勞動(dòng)保障行政部門(mén)另行制定。

　　第二十二條　參保居民在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的住院醫(yī)療費(fèi)用，起付標(biāo)準(zhǔn)以下的費(fèi)用由個(gè)人支付;起付標(biāo)準(zhǔn)以上最高支付限額以下的費(fèi)用，由醫(yī)?；鸷蛥⒈＞用駛€(gè)人按比例承擔(dān)。

　　居民住院醫(yī)療費(fèi)用醫(yī)?；鹌鸶稑?biāo)準(zhǔn)按照不同類(lèi)別的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)劃分為：一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)(含社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu))300元；二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)600元；三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)800元。在一個(gè)醫(yī)保結(jié)算年度內(nèi)二次及二次以上住院的，起付標(biāo)準(zhǔn)按以上標(biāo)準(zhǔn)的50%執(zhí)行。

　　參保居民在不同類(lèi)別的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院發(fā)生符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，在起付標(biāo)準(zhǔn)以上最高支付限額以下的部分，由醫(yī)?；鸷蛡€(gè)人按以下比例分別承擔(dān)：

　　(一)在一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)(含社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu))住院，醫(yī)?；鹬Ц?5%，個(gè)人承擔(dān)35%；

　　(二)在二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，醫(yī)?；鹬Ц?5%，個(gè)人承擔(dān)45%；

　　(三)在三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，醫(yī)?；鹬Ц?0%，個(gè)人承擔(dān)50%；

　　醫(yī)?；鹱罡咧Ц断揞~標(biāo)準(zhǔn)為：在一個(gè)結(jié)算年度內(nèi)，中小學(xué)在校學(xué)生和其他18歲以下人員醫(yī)?；鹄塾?jì)最高支付限額為10萬(wàn)元(包括住院和門(mén)診規(guī)定病種費(fèi)用，下同);18歲及以上其他人員醫(yī)?；鹱罡咧Ц断揞~第一個(gè)結(jié)算年度為2.5萬(wàn)元，以后連續(xù)繳費(fèi)的，最高支付限額每個(gè)結(jié)算年度增加2500元，但總數(shù)最多不超過(guò)5萬(wàn)元。

　　第二十三條　參保人員跨年度住院的，以辦理出院手續(xù)時(shí)間確定其結(jié)算年度。

　　第二十四條　居民超過(guò)醫(yī)?；鹱罡咧Ц断揞~的醫(yī)療費(fèi)用，可通過(guò)商業(yè)健康保險(xiǎn)和社會(huì)醫(yī)療救助途徑解決。

　　第二十五條　經(jīng)批準(zhǔn)外轉(zhuǎn)就醫(yī)發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)?；鹬Ц侗壤^市內(nèi)三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)減少10個(gè)百分點(diǎn)。但在居民醫(yī)保有效期內(nèi)，全日制在校職業(yè)高中、中專(zhuān)、技校學(xué)生放假回原籍發(fā)生的住院費(fèi)用，按本市三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算。

　　第二十六條　除急診外，參保居民在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)保基金不予支付。

　　第二十七條　急診是指危、急、重病人在門(mén)診的緊急治療。參保居民經(jīng)門(mén)診緊急治療后不需要住院的，其急診費(fèi)用由個(gè)人負(fù)擔(dān);經(jīng)門(mén)診緊急治療后住院的，其符合規(guī)定的急診費(fèi)用可并入住院費(fèi)用;經(jīng)門(mén)診緊急搶救無(wú)效死亡的，其符合規(guī)定的急診費(fèi)用醫(yī)?；鹬Ц?5%.

　　在本市非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的急診住院醫(yī)療費(fèi)用按三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算。

　　第二十八條　參保人員經(jīng)批準(zhǔn)外轉(zhuǎn)就醫(yī)發(fā)生的住院費(fèi)用、在校學(xué)生放假回原籍發(fā)生的住院費(fèi)用和在本市非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的急診住院醫(yī)療費(fèi)用，由個(gè)人全額墊支。出院后60天內(nèi)，憑原始發(fā)票、病歷復(fù)印件、長(zhǎng)期醫(yī)囑和臨時(shí)醫(yī)囑復(fù)印件、醫(yī)療費(fèi)用匯總明細(xì)表等材料到參保地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理結(jié)算手續(xù)。除不可抗力因素外，超過(guò)辦理時(shí)間的，醫(yī)?；鸩辉僦Ц?。

　　第二十九條　參保人員未按時(shí)足額繳納居民醫(yī)保費(fèi)的，停止居民醫(yī)保待遇;在3個(gè)月內(nèi)補(bǔ)足欠費(fèi)的，從補(bǔ)足欠費(fèi)次月起恢復(fù)居民醫(yī)保待遇，欠費(fèi)期間所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由本人承擔(dān);逾期3個(gè)月仍未繳納的，視為自動(dòng)退出居民醫(yī)保，再次參加居民醫(yī)保的，按新參保人員重新辦理手續(xù)，醫(yī)保基金累計(jì)最高支付限額按新參保人員重新計(jì)算。

　　第三十條　有下列情形之一的，參保居民就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用醫(yī)?；鸩挥柚Ц叮?

　　(一)在國(guó)外或港、澳、臺(tái)地區(qū)治療的；

　　(二)自殺、自殘的(精神病除外)；

　　(三)斗毆、酗酒、吸毒及其他因犯罪或違反《中華人民共和國(guó)治安管理處罰法》所致傷病的；

　　(四)交通事故、醫(yī)療事故等由他方承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)賠償責(zé)任的；

　　(五)屬于工傷保險(xiǎn)(含職業(yè)病)或生育保險(xiǎn)支付范圍的；

　　(六)按有關(guān)規(guī)定不予支付的其他情形。

　　第七章　醫(yī)療服務(wù)管理和費(fèi)用結(jié)算

　　第三十一條　居民醫(yī)保實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理，由勞動(dòng)保障行政部門(mén)參照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有關(guān)規(guī)定進(jìn)行管理。

　　第三十二條　醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，明確雙方的權(quán)利、義務(wù)和責(zé)任。雙方應(yīng)認(rèn)真履行協(xié)議，違反協(xié)議規(guī)定的，承擔(dān)相應(yīng)的違約責(zé)任。

　　緞?欏犯袷絞痙段謀荊?墑欣投?U閑姓?棵拍庵疲?墑姓??ㄖ撇棵派蟛楸赴浮?

　　第三十三條　居民醫(yī)保的藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍原則上參照市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。醫(yī)保基金支付的少年兒童用藥、診療項(xiàng)目、特殊醫(yī)用材料范圍，按照國(guó)家、省有關(guān)部門(mén)的相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

　　超出目錄范圍的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)保基金不予支付。

　　第三十四條　參保居民到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，經(jīng)診斷確需住院治療的，應(yīng)持本人居民身份證、醫(yī)療保險(xiǎn)證(卡)和住院證到醫(yī)院居民醫(yī)保辦公室辦理住院手續(xù)。

　　參保居民在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，個(gè)人應(yīng)承擔(dān)的部分，由個(gè)人用現(xiàn)金支付;醫(yī)?；饝?yīng)支付的部分，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)記賬。

　　第三十五條　醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)每個(gè)月與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算一次醫(yī)療費(fèi)用，實(shí)際撥付醫(yī)療費(fèi)用為應(yīng)撥付醫(yī)療費(fèi)用的95%，預(yù)留5%的質(zhì)量保證金，質(zhì)量保證金根據(jù)年度考核結(jié)果返還。

　　第三十六條　醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算住院醫(yī)療費(fèi)用按照“總量控制，多種結(jié)算方式并用”的原則，可采取按項(xiàng)目付費(fèi)、按均值付費(fèi)、按病種付費(fèi)、按總額預(yù)付等結(jié)算方式。

　　第三十七條　定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行居民醫(yī)保各項(xiàng)政策規(guī)定和醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，建立和完善內(nèi)部管理制度，做到合理診治、合理用藥、合理收費(fèi)。配備專(zhuān)(兼)職管理人員，做好居民醫(yī)保的內(nèi)部管理工作。

　　第八章　監(jiān)督與處罰

　　第三十八條　勞動(dòng)保障行政部門(mén)應(yīng)建立對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督考核制度，會(huì)同有關(guān)部門(mén)和醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定和醫(yī)療服務(wù)協(xié)議情況進(jìn)行檢查和考核，并有權(quán)審驗(yàn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治參?；颊叩奶幏健⒉“?、醫(yī)囑、診療報(bào)告單、收據(jù)等有關(guān)材料，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)積極配合。

　　醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)督考核的具體辦法由市勞動(dòng)保障行政部門(mén)另行制定。

　　第三十九條　勞動(dòng)保障行政部門(mén)及其醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可根據(jù)考核結(jié)果和醫(yī)療服務(wù)協(xié)議對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)給予獎(jiǎng)懲。對(duì)經(jīng)認(rèn)定不符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)有權(quán)不予支付。

　　定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有權(quán)對(duì)勞動(dòng)保障行政部門(mén)及其醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作進(jìn)行監(jiān)督，提出意見(jiàn)和建議，對(duì)其處理決定有權(quán)提出申訴，對(duì)其工作人員違規(guī)違紀(jì)問(wèn)題有權(quán)向有關(guān)部門(mén)檢舉。

　　第四十條　勞動(dòng)保障行政部門(mén)和醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)制度，設(shè)立并公開(kāi)監(jiān)督舉報(bào)電話和舉報(bào)箱，受理對(duì)違反居民醫(yī)保規(guī)定的舉報(bào)。舉報(bào)受理部門(mén)和機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)為舉報(bào)人保密，對(duì)經(jīng)查屬實(shí)的，給予舉報(bào)人一定的物質(zhì)獎(jiǎng)勵(lì)。獎(jiǎng)勵(lì)辦法由市財(cái)政部門(mén)和勞動(dòng)保障行政部門(mén)另行制定。

　　對(duì)投訴舉報(bào)案件，勞動(dòng)保障行政部門(mén)及其醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)及時(shí)調(diào)查核實(shí)，在調(diào)查核實(shí)結(jié)束后15日內(nèi)將調(diào)查及處理結(jié)果回復(fù)舉報(bào)人。

　　對(duì)經(jīng)調(diào)查核實(shí)的違法行為，勞動(dòng)保障行政部門(mén)可按照國(guó)務(wù)院《勞動(dòng)保障監(jiān)察條例》第二十七條、第三十四條的有關(guān)規(guī)定依法予以處罰。

　　第四十一條　參保人員有下列行為之一的，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用不予支付;已經(jīng)支付的，予以追回，暫停其居民醫(yī)保待遇;構(gòu)成犯罪的，由司法機(jī)關(guān)依法追究刑事責(zé)任：

　　(一)將本人醫(yī)療保險(xiǎn)證(卡)轉(zhuǎn)借他人使用的；

　　(二)用他人醫(yī)療保險(xiǎn)證(卡)冒名就診的；

　　(三)私自涂改處方、費(fèi)用單據(jù)，虛報(bào)冒領(lǐng)醫(yī)?；鸬模?

　　(四)利用醫(yī)療保險(xiǎn)證(卡)在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)出藥品進(jìn)行非法倒賣(mài)的；

　　(五)其他騙取居民醫(yī)保待遇或者騙取醫(yī)保基金支出的行為；

　　(六)因本人不遵守居民醫(yī)保有關(guān)規(guī)定，導(dǎo)致其醫(yī)療費(fèi)用不能報(bào)銷(xiāo)而無(wú)理取鬧的。

　　第四十二條　定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有下列行為之一的，由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議規(guī)定，追回違規(guī)資金;情節(jié)嚴(yán)重的，終止醫(yī)療服務(wù)協(xié)議。勞動(dòng)保障行政部門(mén)可同時(shí)視情節(jié)輕重依法給予通報(bào)批評(píng)、限期整改、暫停定點(diǎn)資格并進(jìn)行處罰，對(duì)情節(jié)嚴(yán)重的，取消其醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)資格，一年內(nèi)不得再次獲得資格：

　　(一)為參保人員提供與所患疾病無(wú)關(guān)的檢查治療和服務(wù)的；

　　(二)不按照規(guī)定限量開(kāi)藥或搭車(chē)開(kāi)藥、串換藥品的；

　　(三)未經(jīng)參保患者同意，使用居民醫(yī)保規(guī)定范圍外藥品、診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施的；

　　(四)對(duì)參?；颊呦薅ㄗ≡嘿M(fèi)用的；

　　(五)無(wú)正當(dāng)理由拒收參?；颊咦≡褐委煹模?

　　(六)不執(zhí)行藥品及醫(yī)療收費(fèi)價(jià)格規(guī)定，擅自提高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、增加收費(fèi)項(xiàng)目、分解收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)的；

　　(七)將非參保對(duì)象的醫(yī)療費(fèi)或?qū)⒎蔷用襻t(yī)保支付范圍的費(fèi)用列入醫(yī)?；鹬Ц斗秶?，騙取醫(yī)保基金的；

　　(八)采取掛床住院、分解住院等手段騙取醫(yī)?；鸬模?

　　(九)偽造醫(yī)療文書(shū)騙取醫(yī)?；鸬模?

　　(十) 對(duì)居民醫(yī)保工作配合不力，管理措施不到位，違規(guī)行為時(shí)有發(fā)生，影響居民醫(yī)保工作正常進(jìn)行的；

　　(十一)其他違反居民醫(yī)保管理規(guī)定騙取醫(yī)保基金的行為。

　　第四十三條　定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作人員有下列行為之一的，由勞動(dòng)保障行政部門(mén)責(zé)令追回發(fā)生的費(fèi)用，并停止其居民醫(yī)保處方權(quán)或通報(bào)批評(píng);構(gòu)成犯罪的，由司法機(jī)關(guān)依法追究刑事責(zé)任：

　　(一)伙同他人騙取居民醫(yī)保待遇或醫(yī)?；鸬?

　　(二)不認(rèn)真查驗(yàn)醫(yī)療保險(xiǎn)證(卡)，為冒名就醫(yī)者提供方便，造成醫(yī)?；鹆魇У摹?

　　第四十四條　醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及其工作人員有下列情況之一的，由勞動(dòng)保障行政部門(mén)責(zé)令改正，并對(duì)直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員給予行政處分;構(gòu)成犯罪的，由司法機(jī)關(guān)依法追究刑事責(zé)任：

　　(一)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員合謀騙取醫(yī)保基金的;

　　(二)貪污、挪用醫(yī)保基金的;

　　(三)違反規(guī)定審批居民醫(yī)保待遇和支付醫(yī)?；鸬?

　　(四)違反醫(yī)?；鹗褂霉芾硪?guī)定，造成醫(yī)?；饟p失的;

　　(五)審核醫(yī)療費(fèi)用工作失職或違反財(cái)經(jīng)紀(jì)律造成醫(yī)保基金損失的;

　　(六)利用職權(quán)和工作之便索賄受賄、徇私舞弊的。

　　第四十五條　勞動(dòng)保障行政部門(mén)及其醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員有下列情況之一的，由其上級(jí)主管部門(mén)或者監(jiān)察機(jī)關(guān)給予行政處分;構(gòu)成犯罪的，由司法機(jī)關(guān)依法追究刑事責(zé)任：

　　(一)對(duì)舉報(bào)的違法行為不及時(shí)查處的；

　　(二)利用職權(quán)和工作之便索賄受賄、徇私舞弊的。

　　第四十六條　當(dāng)事人對(duì)勞動(dòng)保障行政部門(mén)的處罰決定不服的，可以依法申請(qǐng)行政復(fù)議或者提起行政訴訟。當(dāng)事人逾期不履行行政處罰決定的，勞動(dòng)保障行政部門(mén)可依法申請(qǐng)人民法院強(qiáng)制執(zhí)行。

　　第九章　附則

　　第四十七條　焦作市行政區(qū)域內(nèi)的全日制高校在校學(xué)生可按照本辦法參加居民醫(yī)保，其繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)保待遇、參保程序和繳費(fèi)辦法等均按照中小學(xué)階段學(xué)生和其他18周歲以下城鎮(zhèn)居民的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

　　第四十八條　市勞動(dòng)保障行政部門(mén)可根據(jù)本市經(jīng)濟(jì)發(fā)展情況、醫(yī)療消費(fèi)變化情況和上一年度醫(yī)?；疬\(yùn)行情況等，對(duì)居民醫(yī)保的籌資標(biāo)準(zhǔn)、財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)保基金起付標(biāo)準(zhǔn)、最高支付限額和支付比例提出調(diào)整意見(jiàn)，報(bào)市人民政府批準(zhǔn)后執(zhí)行。

　　第四十九條　因重大疫情、災(zāi)情及突發(fā)事件發(fā)生的城鎮(zhèn)居民醫(yī)療費(fèi)用，由同級(jí)人民政府解決。

　　第五十條　市勞動(dòng)保障行政部門(mén)可根據(jù)本辦法制定居民醫(yī)保實(shí)施細(xì)則，報(bào)市人民政府備案。

　　第五十一條　各縣市區(qū)勞動(dòng)保障部門(mén)、街道辦事處(社區(qū))和鄉(xiāng)(鎮(zhèn))人民政府勞動(dòng)保障工作機(jī)構(gòu)開(kāi)展居民醫(yī)保工作所需人員和經(jīng)費(fèi)，由各縣市區(qū)人民政府解決。

　　第五十二條　本辦法執(zhí)行中的具體問(wèn)題由市勞動(dòng)保障行政部門(mén)負(fù)責(zé)解釋。

　　第五十三條　本辦法自公布之日起施行。

　　河南省焦作市人民政府