合政〔2007〕44號 各縣、區(qū)人民政府，市政府各部門，各直屬機構(gòu)： 　　經(jīng)市政府第９１次常務(wù)會議討論通過，現(xiàn)將《合肥市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險暫行辦法》印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。 二００七年五月八日 合肥市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險暫行辦法 　　第一章　總　　則 　　第一條　為建立多層次醫(yī)療保障體系，保障居民基本醫(yī)療需求，根據(jù)國家有關(guān)規(guī)定和《安徽省人民政府轉(zhuǎn)發(fā)實施十二項民生工程配套文件的通知》（皖政辦［２００７］１０號）精神，結(jié)合本市實際，制定本辦法。 　　第二條　城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險堅持屬地管理、大病統(tǒng)籌、權(quán)利和義務(wù)相對應(yīng)和統(tǒng)籌安排的原則，以個人和家庭繳費為主，政府補助和社會捐助為輔，實行醫(yī)療費用分擔(dān)機制。 　　第三條　本市市區(qū)范圍內(nèi)未納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度覆蓋范圍內(nèi)的在校學(xué)生、少年兒童和其他非從業(yè)城鎮(zhèn)居民，以及市轄區(qū)農(nóng)村居民都可參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險。在校大學(xué)生的基本醫(yī)療保險政策另行制定。 　　第四條　市勞動保障部門負(fù)責(zé)全市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作的實施、管理和監(jiān)督工作，市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)負(fù)責(zé)　　城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險參保繳費記錄、待遇核定和基金管理等工作。 　　各區(qū)勞動保障部門所屬社會保險經(jīng)辦機構(gòu)負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)居民參保登記工作。 　　教育部門負(fù)責(zé)在校學(xué)生的參保登記工作。 　　財政部門負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金的監(jiān)督、管理和財政承擔(dān)資金的籌集工作。 　　地方稅務(wù)部門負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)居民個人基本醫(yī)療保險費的征收工作。 　　衛(wèi)生部門負(fù)責(zé)制定并落實城鎮(zhèn)居民就醫(yī)優(yōu)惠政策。 　　民政部門負(fù)責(zé)一類低保人員的身份確認(rèn)工作。 　　殘疾人聯(lián)合會負(fù)責(zé)重癥殘疾人員的身份確認(rèn)工作。 　　公安、物價、審計、食品藥品監(jiān)督等部門，按照各自的工作職責(zé)，協(xié)同做好城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作。 　　第二章　基金籌集 　　第五條　城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金包括： 　?。ㄒ唬﹨⒈Ｈ藛T個人繳納的基本醫(yī)療保險費； 　?。ǘ└骷壺斦a助的資金； 　?。ㄈ┥鐣柚馁Y金； 　?。ㄋ模┢渌阑I集的資金； 　?。ㄎ澹┗鹄⑹杖搿? 　　第六條　城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險個人繳費和財政補助標(biāo)準(zhǔn)按照下列規(guī)定執(zhí)行： 　?。ㄒ唬┰谛W(xué)生（含非本市戶籍）及１８周歲以下非從業(yè)居民每人每年１１０元。其中，個人繳費３０元，省財政補助３０元、市財政補助４０元、區(qū)財政補助１０元。 　?。ǘ┓蠀⒈l件的城鎮(zhèn)其他居民每人每年２００元。其中，個人繳費１２０元，省財政補助３０元、市財政補助４０元、區(qū)財政補助１０元。 　　（三）市轄區(qū)農(nóng)村居民每人每年２００元。其中，個人繳費１２０元，市財政補助５５元、區(qū)財政補助２５元。 　?。ㄋ模┫硎芤活惖捅：椭匕Y殘疾人員每人每年２００元。其中，個人繳費３０元，省財政補助３０元，市財政補助８５元，區(qū)財政補助５５元。 　　第七條　城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險個人繳費和財政補助標(biāo)準(zhǔn)，隨著經(jīng)濟發(fā)展和城鎮(zhèn)居民人均收入提高，可做相應(yīng)調(diào)整。 　　城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險個人繳費和財政補助標(biāo)準(zhǔn)需要調(diào)整時，由市勞動保障部門會同財政部門提出具體方案，報市政府批準(zhǔn)。 　　第三章　參保繳費 　　第八條　符合條件的城鎮(zhèn)居民以其戶籍所在社居委或村委會為參保單位，辦理參保登記和社會保障卡手續(xù)。其中，在校學(xué)生以學(xué)校為參保單位，辦理參保登記和社會保障卡手續(xù)。 　　城鎮(zhèn)居民參保時，須提供《戶口本》和１吋彩色照片１張。其中，一類低保人員需提供《合肥市城市居民最低生活保障金領(lǐng)取證》，重癥殘疾人員需提供《中華人民共和國殘疾人證》。 　　城鎮(zhèn)居民參保登記時間為每年１月１日至５月２０日，逾期不予登記。 　　第九條　城鎮(zhèn)居民個人繳納的基本醫(yī)療保險費按年度（當(dāng)年７月１日至次年６月３０日）一次性足額繳納，由參保單位代收并開具財政部門監(jiān)制的專用收款票據(jù)。參保單位在參保登記的次月１０日前，到所在地地方稅務(wù)分局繳納。 　　城鎮(zhèn)居民參保繳費后，在當(dāng)年６月３０日前發(fā)生異地轉(zhuǎn)移、死亡等情形時，其個人所繳納的基本醫(yī)療保險費可辦理退費；在當(dāng)年７月１日至次年６月３０日發(fā)生的，不予退費。 　　第十條　市財政部門應(yīng)當(dāng)在每年７月３１日前將各級財政補助資金劃撥到城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金財政專戶。 　　第四章　保障待遇 　　第十一條　城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險不建立個人帳戶，主要支付符合規(guī)定的住院和門診特大病醫(yī)療費用。城鎮(zhèn)居民按時足額繳納基本醫(yī)療保險費后，可于當(dāng)年的７月１日至次年的６月３０日享受醫(yī)療保障待遇。 　　第十二條　參保人員基本醫(yī)療保險的支付范圍，按照城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，具體規(guī)定由市勞動保障部門組織制定。今后國家和省制定新規(guī)定，從其規(guī)定。 　　第十三條　參保人員住院醫(yī)療費用由個人和基金按照下列規(guī)定共同承擔(dān)： 　?。ㄒ唬﹨⒈Ｈ藛T在三級醫(yī)療機構(gòu)住院治療的，其醫(yī)療費用在６００元以下部分由個人承擔(dān)，超過６００元以上部分按４０％的比例從基金中支付，個人承擔(dān)６０％。 　?。ǘ﹨⒈Ｈ藛T在二級醫(yī)療機構(gòu)住院治療的，其醫(yī)療費用在４００元以下部分由個人承擔(dān)，超過４００元以上部分按５０％的比例從基金中支付，個人承擔(dān)５０％。 　?。ㄈ﹨⒈Ｈ藛T在一級醫(yī)療機構(gòu)及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心住院治療的，其醫(yī)療費用在２００元以下部分由個人承擔(dān)，超過２００元以上部分按６０％的比例從基金中支付，個人承擔(dān)４０％。 　?。ㄋ模﹨⒈Ｈ藛T因病情需要或突發(fā)疾病在異地住院治療的，其醫(yī)療費用在６００元以下部分由個人承擔(dān)，超過６００元以上部分按３０％的比例從基金中支付，個人承擔(dān)７０％。 　　第十四條　參保人員患有腎功能衰竭門診透析治療的，在１個年度內(nèi)其治療費用在６００元以下部分由個人承擔(dān)，超過６００元以上部分按５０％的比例從基金中支付，個人承擔(dān)５０％。基金年最高支付限額３萬元，限額以上部分由個人承擔(dān)。 　　第十五條　學(xué)生及１８周歲以下非從業(yè)居民每人每年基金最高支付限額為１０萬元，限額以上部分由個人承擔(dān)。城鎮(zhèn)其他居民和市轄區(qū)農(nóng)村居民每人每年基金最高支付限額為５萬元，限額以上部分由個人承擔(dān)。 　　第十六條　參保人員因違法犯罪、斗毆、酗酒、自殘、自殺，交通事故、醫(yī)療事故，赴港、澳、臺及國外期間等發(fā)生的醫(yī)療費用，不得從基金中支付。 　　第五章　就醫(yī)管理 　　第十七條　參保人員因病需要住院治療，可選擇本市任何一家住院定點醫(yī)療機構(gòu)，持本人社會保障卡到定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)。 　　參保人員不在定點醫(yī)療機構(gòu)住院治療的，其治療費用不得從基金中支付。 　　第十八條　參保人員因病需要轉(zhuǎn)市外醫(yī)療機構(gòu)治療的，須經(jīng)市三級以上定點醫(yī)療機構(gòu)提出，并報市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)批準(zhǔn)。未經(jīng)批準(zhǔn)的，費用自理。 　　第十九條　參保人員在異地突發(fā)疾病，確需住院醫(yī)療的，應(yīng)在當(dāng)?shù)囟c醫(yī)療機構(gòu)住院，且須在入院后３個工作日內(nèi)與市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)聯(lián)系，辦理登記備案手續(xù)。不按規(guī)定辦理手續(xù)的，費用自理。 　　第二十條　門診特大病實行定點治療，參保人員１個年度內(nèi)只能選擇一家定點醫(yī)療機構(gòu)進行門診治療。 　　第六章　費用結(jié)算 　　第二十一條　參保人員住院和門診特大病治療個人應(yīng)承擔(dān)的費用，由參保人員與定點醫(yī)療機構(gòu)據(jù)實結(jié)算。 　　參保人員在異地住院治療的，由個人全額支付住院醫(yī)療費用。出院后１個月內(nèi)，憑異地住院醫(yī)院的住院費用結(jié)算清單、住院發(fā)票單據(jù)等，到市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理結(jié)算手續(xù)。 　　第二十二條　定點醫(yī)療機構(gòu)與參保人員結(jié)算醫(yī)療費后，屬于基金支付的部分，由市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)審核后按規(guī)定撥付。 　　第七章　基金管理 　　第二十三條　城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金納入財政專戶，實行單獨核算，封閉運行，專項用于城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險。 　　社會保險經(jīng)辦機構(gòu)所需經(jīng)費由財政預(yù)算安排，不得從基金中提取。 　　第二十四條　城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金，按照國家規(guī)定的存款利率記息。 　　第二十五條　社會保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金預(yù)決算制度、財務(wù)會計制度和內(nèi)部管理制度，實行基金超支預(yù)警報告制度。 　　第二十六條　社會保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全內(nèi)部審計制度，加強基金收支管理，并接受市審計、財政、勞動保障等行政主管部門的監(jiān)督檢查。 　　第八章　定點醫(yī)療機構(gòu)的管理 　　第二十七條　城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實行定點醫(yī)療機構(gòu)協(xié)議管理。符合城鎮(zhèn)職工定點醫(yī)療機構(gòu)條件，愿意承擔(dān)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險定點服務(wù)的醫(yī)療機構(gòu)，可向市勞動保障部門提出申請，經(jīng)市勞動保障部門審核，符合條件的，與市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)簽定醫(yī)療服務(wù)協(xié)議。城鎮(zhèn)居民定點醫(yī)療機構(gòu)名單由市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)定期向社會公布。 　　第二十八條　定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)認(rèn)真核對參保人員信息，做到人證統(tǒng)一，嚴(yán)格掌握疾病入院指征和住院標(biāo)準(zhǔn)，不得以任何理由拒絕、推諉符合入院指征的參保人員住院治療。 　　定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)規(guī)范記載參保人員住院期間的各項費用，及時向醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)傳遞相關(guān)數(shù)據(jù)，并向參保人員提供住院費用“日清單”，建立醫(yī)療費用計算機自助查詢系統(tǒng)。 　　定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)。參保人員因病確需使用自費的藥品、診療項目及醫(yī)用材料時，定點醫(yī)療機構(gòu)必須履行告知義務(wù)并簽訂《合肥市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險病人自費項目知情同意書》。參保人員出院時，其住院期間醫(yī)療費用結(jié)算清單須經(jīng)參保人員或代理人核實并簽字確認(rèn)。 　　定點醫(yī)療機構(gòu)不得采取虛假住院、冒名住院、掛床住院、誘導(dǎo)住院、降低入院標(biāo)準(zhǔn)、虛開藥物和診療項目、將城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險用藥目錄以內(nèi)的藥品換成以外藥品或其他物品、濫用藥物等方式套取城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金。 　　第九章　法律責(zé)任 　　第二十九條　定點醫(yī)療機構(gòu)及其工作人員有違反本規(guī)定第二十八條情形之一的，由市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)責(zé)令限期改正，其中違反第四款規(guī)定情形的，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)還應(yīng)拒付或追回所發(fā)生的相應(yīng)費用，同時暫緩基本醫(yī)療保險基金的撥付；情節(jié)嚴(yán)重的，終止醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，對定點醫(yī)療機構(gòu)主要負(fù)責(zé)人由主管部門給予相應(yīng)行政處分直至降級、撤職。 　　第三十條　參保人員采取隱瞞、欺詐等手段騙取基本醫(yī)療保險基金的，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當(dāng)追回所發(fā)生的相應(yīng)費用，并暫停當(dāng)年享受城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險待遇資格，暫停期間發(fā)生的醫(yī)療費用由本人承擔(dān)；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。 　　第三十一條　醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)工作人員在工作中濫用職權(quán)、徇私舞弊、索賄受賄，以及工作失職造成基本醫(yī)療保險基金損失的，由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)追回?fù)p失，并由勞動保障部門對直接負(fù)責(zé)的主管人員及其直接責(zé)任人給予行政處分；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。 　　第十章　附　　則 　　第三十二條　本辦法自２００７年５月１日起實施。 　　第三十三條　肥西、肥東、長豐３縣可參照本辦法執(zhí)行。