三府〔2008〕175號(hào) 各鎮(zhèn)人民政府，各區(qū)管委會(huì)，市政府各有關(guān)單位： 　　《三亞市新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度實(shí)施辦法》已經(jīng)市政府常務(wù)會(huì)議審議通過，現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)遵照?qǐng)?zhí)行。 二OO八年七月三十日 三亞市新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度實(shí)施辦法 　　第一章 總 則 　　第一條 為了建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療保障體系，實(shí)現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)目標(biāo)，根據(jù)《國(guó)務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)衛(wèi)生部等部門關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度意見的通知》（國(guó)辦發(fā)〔2003〕3號(hào)）、《海南省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)海南省新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點(diǎn)意見的通知》（瓊府辦〔2003〕84號(hào)）、《衛(wèi)生部財(cái)政部國(guó)家中醫(yī)藥管理局關(guān)于完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療統(tǒng)籌補(bǔ)償方案的指導(dǎo)意見》（衛(wèi)農(nóng)衛(wèi)發(fā)〔2007〕523號(hào)）、《海南省農(nóng)村合作醫(yī)療協(xié)調(diào)小組辦公室海南省衛(wèi)生廳關(guān)于做好新型農(nóng)村合作醫(yī)療補(bǔ)償方案調(diào)整工作的通知》（瓊農(nóng)合〔2008〕8號(hào)）等文件精神，結(jié)合我市實(shí)際，制訂本實(shí)施辦法。 　　第二條 本辦法所稱的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是由政府組織、引導(dǎo)、支持，農(nóng)民自愿參加，個(gè)人、集體和政府多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟(jì)制度。 　　第三條 新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度遵循“政府組織引導(dǎo)，尊重群眾意愿；多方籌措資金，保證收支平衡；實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌，突出大病重??；報(bào)銷及時(shí)兌現(xiàn)，社會(huì)公開監(jiān)督”的原則組織實(shí)施。 　　第四條 凡戶口在本市的常住農(nóng)村居民，以戶為單位，均可參加農(nóng)村合作醫(yī)療。 　　第五條 參加合作醫(yī)療的農(nóng)民（以下簡(jiǎn)稱參合農(nóng)民），享有按規(guī)定要求的服務(wù)、醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償及對(duì)合作醫(yī)療監(jiān)督的權(quán)利，有按期繳納參合金和遵守農(nóng)村合作醫(yī)療各項(xiàng)規(guī)章制度的義務(wù)。 　　第六條 新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度執(zhí)行年度為每年1月1日至12月31日。參合農(nóng)民參合時(shí)應(yīng)進(jìn)行注冊(cè)登記，以戶為單位辦理《合作醫(yī)療證》，并持證就醫(yī)及報(bào)銷。當(dāng)年度參加，當(dāng)年度受益。 　　第七條 農(nóng)村五保戶、特困殘疾人、貧困家庭、烈屬及麻風(fēng)病人等低保人員的個(gè)人參合金從農(nóng)村醫(yī)療救助基金中解決，由民政部門統(tǒng)一繳納。 　　第二章 組織機(jī)構(gòu)及職責(zé) 　　第八條 市政府成立由市領(lǐng)導(dǎo)、有關(guān)部門領(lǐng)導(dǎo)和參合農(nóng)民代表組成的“三亞市新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會(huì)”（以下簡(jiǎn)稱“市合管委”），負(fù)責(zé)全市合作醫(yī)療的組織、協(xié)調(diào)、監(jiān)督和管理工作。市合管委的職責(zé)是：組織制定和修改農(nóng)村合作醫(yī)療實(shí)施辦法；審定年度農(nóng)村合作醫(yī)療實(shí)施方案；負(fù)責(zé)實(shí)施辦法和年度方案的組織實(shí)施及檢查督促；資金的籌集、管理；資金預(yù)算、決算的審定；組織考核獎(jiǎng)懲等。 　　市合管委下設(shè)辦公室，全稱為“三亞市新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會(huì)辦公室”（簡(jiǎn)稱“市合管辦”），掛靠在市衛(wèi)生局，是全市農(nóng)村合作醫(yī)療的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)日常業(yè)務(wù)工作。其主要職責(zé)是：貫徹執(zhí)行國(guó)家、省、市農(nóng)村合作醫(yī)療政策及市合管委的決議、決定，實(shí)施農(nóng)村合作醫(yī)療方案；制定年度農(nóng)村合作醫(yī)療工作方案，建立和完善各項(xiàng)管理規(guī)章制度；負(fù)責(zé)全市農(nóng)村合作醫(yī)療基金的營(yíng)運(yùn)和管理，編制基金的預(yù)算和決算方案；負(fù)責(zé)審核、認(rèn)定農(nóng)村合作醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（以下簡(jiǎn)稱“定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)”）以及監(jiān)督定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量及費(fèi)用水平；負(fù)責(zé)《合作醫(yī)療證》的核發(fā)和醫(yī)藥費(fèi)用報(bào)銷憑證的審核；對(duì)鎮(zhèn)（區(qū)）經(jīng)辦機(jī)構(gòu)實(shí)施監(jiān)督管理，查處各種違規(guī)行為；對(duì)合作醫(yī)療管理人員進(jìn)行培訓(xùn)和考核；處理日常事務(wù)，協(xié)調(diào)各部門、各方面的關(guān)系，對(duì)農(nóng)村合作醫(yī)療制度運(yùn)行中的爭(zhēng)議、糾紛進(jìn)行調(diào)解與處理；建立合作醫(yī)療信息管理系統(tǒng)，負(fù)責(zé)合作醫(yī)療信息的收集、整理、分析、使用與傳遞；對(duì)農(nóng)村合作醫(yī)療參與者提供咨詢服務(wù)等；定期向市合管委報(bào)告工作，執(zhí)行市合管委交辦的其他工作等；承擔(dān)市合管委的辦公室職能。 　　第九條 各鎮(zhèn)（區(qū)）成立“新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會(huì)”（簡(jiǎn)稱“鎮(zhèn)或區(qū)合管委”）。由各鎮(zhèn)（區(qū)）領(lǐng)導(dǎo)、衛(wèi)生院院長(zhǎng)（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主任）、財(cái)政所所長(zhǎng)、村委會(huì)書記代表和參合農(nóng)民代表組成。其職責(zé)是：負(fù)責(zé)本鎮(zhèn)（區(qū)）農(nóng)村合作醫(yī)療的組織、協(xié)調(diào)、管理、監(jiān)督和指導(dǎo)工作；承擔(dān)上級(jí)合管委（辦）委托的有關(guān)工作；負(fù)責(zé)宣傳、發(fā)動(dòng)、組織本鎮(zhèn)（區(qū)）轄區(qū)內(nèi)農(nóng)民參加合作醫(yī)療；按照政策規(guī)定組織發(fā)動(dòng)農(nóng)民自愿繳費(fèi)、村集體經(jīng)濟(jì)組織投入扶持資金；協(xié)調(diào)處理本鎮(zhèn)（區(qū)）合作醫(yī)療的其它事宜等。 　　鎮(zhèn)（區(qū)）合管委下設(shè)“新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理工作站”（簡(jiǎn)稱“鎮(zhèn)或區(qū)合管站”），辦公地點(diǎn)設(shè)在鎮(zhèn)(區(qū))政府，為鎮(zhèn)（區(qū)）級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。其職責(zé)是：協(xié)助鎮(zhèn)（區(qū)）合管委做好宣傳、發(fā)動(dòng)、組織轄區(qū)內(nèi)農(nóng)民參加合作醫(yī)療的工作；按照政策規(guī)定代收農(nóng)民個(gè)人繳費(fèi)和村集體經(jīng)濟(jì)組織的扶持資金；配合審定村定點(diǎn)衛(wèi)生室，對(duì)本鎮(zhèn)（區(qū)）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施監(jiān)督管理；負(fù)責(zé)本鎮(zhèn)（區(qū)）內(nèi)農(nóng)民醫(yī)藥費(fèi)用報(bào)銷憑證的審核與報(bào)賬；及時(shí)填報(bào)各種報(bào)表及有關(guān)信息的收集上報(bào)；協(xié)調(diào)處理鎮(zhèn)（區(qū)）合作醫(yī)療的其它事宜，完成鎮(zhèn)（區(qū)）合管委及市合管辦交辦的工作等。 　　第十條 各村委會(huì)成立“新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理小組”（簡(jiǎn)稱“村合管組”），人員以村委會(huì)書記、主任、會(huì)計(jì)、參合農(nóng)民代表組成。其職責(zé)是：引導(dǎo)、發(fā)動(dòng)村民參加合作醫(yī)療，籌集、上繳合作醫(yī)療資金；收集并公布有關(guān)信息；監(jiān)督參合農(nóng)民的就醫(yī)行為；完成上級(jí)合管機(jī)構(gòu)交辦的其他工作等。 　　第十一條 各級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的人員工資，市合管辦，河?xùn)|、河西區(qū)合管站的工作經(jīng)費(fèi)和開辦經(jīng)費(fèi)分別列入市財(cái)政預(yù)算，不得從合作醫(yī)療基金中提取。各鎮(zhèn)合管站、村合管組的工作經(jīng)費(fèi)由各鎮(zhèn)（區(qū)）財(cái)政負(fù)責(zé)解決。工作經(jīng)費(fèi)原則上按農(nóng)村居民人數(shù)安排：10萬人以下的按人均不低于1元安排，10萬人以上的超出部分按人均0.7元安排。 　　第三章 基金籌集 　　第十二條 新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度實(shí)行個(gè)人繳費(fèi)、集體扶持和政府資助相結(jié)合的籌資機(jī)制。其籌資水平為： 　?。ㄒ唬﹨⒑限r(nóng)民每人每年繳納20元； 　?。ǘ┦胸?cái)政按參加合作醫(yī)療人數(shù)每人每年補(bǔ)助40元（從2009年起）； 　?。ㄈ┦∝?cái)政按參加合作醫(yī)療人數(shù)每人每年補(bǔ)助12元； 　?。ㄋ模┲醒胴?cái)政專項(xiàng)轉(zhuǎn)移支付資金按參加合作醫(yī)療的人數(shù)每人每年補(bǔ)助40元。 　　第十三條 鼓勵(lì)、倡導(dǎo)社會(huì)團(tuán)體、企業(yè)和個(gè)人捐贈(zèng)資助新型農(nóng)村合作醫(yī)療。 　　第十四條 各鎮(zhèn)（區(qū)）政府負(fù)責(zé)組織、宣傳、發(fā)動(dòng)和引導(dǎo)本鎮(zhèn)（區(qū)）轄區(qū)內(nèi)的農(nóng)民參加農(nóng)村合作醫(yī)療；征收工作由市財(cái)政局協(xié)調(diào)和指導(dǎo)，各鎮(zhèn)財(cái)政所，河?xùn)|、河西合管站負(fù)責(zé)收繳農(nóng)民的個(gè)人參合金。在收繳到農(nóng)民個(gè)人參合金后，及時(shí)出具“海南省政府非稅一般繳款書—新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金收款收據(jù)”。 　　各征收單位與各級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)實(shí)行計(jì)算機(jī)聯(lián)網(wǎng)管理，在征收期間及時(shí)錄入?yún)⒑先藬?shù)、資金收繳等信息，全面掌握征收進(jìn)度及工作動(dòng)態(tài)。并加強(qiáng)征收信息資料的管理，按規(guī)定程序?qū)⒏黝愓魇請(qǐng)?bào)表及相關(guān)資料報(bào)各級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案。 　　第十五條 每年的第三季度為全市集中征收時(shí)間。各鎮(zhèn)（區(qū)）也可視具體情況確定本鎮(zhèn)（區(qū)）的征收時(shí)間，但必須于每年的11月30日前完成下一年度的征收工作。農(nóng)民個(gè)人應(yīng)繳納的參合金可以提前繳納，但不能逾期補(bǔ)繳。 　　第十六條 積極推行“滾動(dòng)式籌資模式”，即參合農(nóng)民在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)消費(fèi)結(jié)報(bào)費(fèi)用時(shí)，在征得本人同意的情況下，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可受托續(xù)征（代扣代繳）參合農(nóng)戶的下一保障年度的參合金。 　　第十七條 參合農(nóng)民因戶口遷移離開本市或死亡的，其所在村委員會(huì)應(yīng)在30日內(nèi)報(bào)告當(dāng)?shù)睾瞎苷?，由?dāng)?shù)睾瞎苷驹?日之內(nèi)到市合管辦辦理注銷手續(xù)。 　　第四章 基金管理 　　第十八條 合作醫(yī)療基金由市合管委及其經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行管理。市合管委在農(nóng)業(yè)銀行三亞支行設(shè)立三亞市農(nóng)村合作醫(yī)療基金財(cái)政社保專戶，實(shí)行專戶儲(chǔ)存，專戶管理，?？顚Ｓ?，不得擠占和挪用。 　　第十九條 基金的收繳劃撥： 　?。ㄒ唬﹨⒑限r(nóng)民個(gè)人應(yīng)繳費(fèi)部分由鎮(zhèn)財(cái)政所或合管站代收后及時(shí)轉(zhuǎn)入市農(nóng)村合作醫(yī)療基金財(cái)政社保專戶； 　　（二）市財(cái)政補(bǔ)助資金由市財(cái)政局根據(jù)參加農(nóng)村合作醫(yī)療的實(shí)際人數(shù)，按標(biāo)準(zhǔn)及時(shí)劃撥到市農(nóng)村合作醫(yī)療基金財(cái)政社保專戶； 　?。ㄈ┲醒牒褪∝?cái)政補(bǔ)助專項(xiàng)資金，經(jīng)省財(cái)政廳、衛(wèi)生廳對(duì)全市參合的實(shí)際人數(shù)和市財(cái)政補(bǔ)助資金的到位情況進(jìn)行核定后，劃撥到市農(nóng)村合作醫(yī)療基金財(cái)政社保專戶； 　　（四）社會(huì)團(tuán)體、企業(yè)及個(gè)人捐資資助農(nóng)村合作醫(yī)療的部分，由市紅十字會(huì)統(tǒng)一接收，并及時(shí)納入市農(nóng)村合作醫(yī)療基金財(cái)政社保專戶。 　　第二十條 合作醫(yī)療基金由市合管辦按照“以收定支、收支平衡、略有節(jié)余”的原則負(fù)責(zé)營(yíng)運(yùn)并編制年度預(yù)算。年終，市合管辦應(yīng)及時(shí)編制合作醫(yī)療基金年度決算，報(bào)市合管委和財(cái)政部門審核。 　　第二十一條 合作醫(yī)療基金分為風(fēng)險(xiǎn)基金和統(tǒng)籌基金。其分配與用途為： 　?。ㄒ唬╋L(fēng)險(xiǎn)基金：歷年按規(guī)定提取累計(jì)達(dá)到當(dāng)年籌資總額的10%后不再提取，主要用于彌補(bǔ)合作醫(yī)療基金非正常超支造成的基金臨時(shí)周轉(zhuǎn)困難等。 　　（二）統(tǒng)籌基金：風(fēng)險(xiǎn)基金提取后的統(tǒng)籌基金，全部用于參加合作醫(yī)療患者的住院費(fèi)用、住院分娩費(fèi)用、門診治療病種費(fèi)用、一般門診費(fèi)用的補(bǔ)償以及二次補(bǔ)償?shù)取? 　　第五章 基金補(bǔ)償 　　第二十二條 合作醫(yī)療基金實(shí)行門診住院統(tǒng)籌，按照“以收定支、量入為出、逐步調(diào)整、保障適度”的原則，規(guī)定補(bǔ)償范圍、補(bǔ)償比例、起付線、封頂線。 　　第二十三條 參合農(nóng)民憑本戶《合作醫(yī)療證》到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，或經(jīng)批準(zhǔn)轉(zhuǎn)到市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療的，享受規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償待遇，包括住院、分娩、門診治療病種及一般門診等費(fèi)用補(bǔ)償。其補(bǔ)償病種目錄、診療項(xiàng)目、用藥目錄及不予補(bǔ)償?shù)牟》N、項(xiàng)目、情形和范圍等，按照《海南省新型農(nóng)村合作醫(yī)療病種目錄》、《海南省新型農(nóng)村合作醫(yī)療統(tǒng)籌基金支付門診治療病種目錄》、《海南省新型農(nóng)村合作醫(yī)療藥品目錄》、《海南省新型農(nóng)村合作醫(yī)療診療項(xiàng)目管理規(guī)定》、《海南省新型農(nóng)村合作醫(yī)療醫(yī)療服務(wù)設(shè)施管理規(guī)定》等有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。 　　《病種目錄》中既未列入統(tǒng)籌基金支付醫(yī)藥費(fèi)的病種，又未列入統(tǒng)籌基金不予支付醫(yī)藥費(fèi)的病種，須先由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)并經(jīng)市合管辦批準(zhǔn)同意后，統(tǒng)籌基金方能補(bǔ)償。 　　《藥品目錄》中的“乙類目錄”藥品、《診療項(xiàng)目管理規(guī)定》中屬于基金支付部分費(fèi)用的診療項(xiàng)目所發(fā)生的費(fèi)用，先由參合患者按規(guī)定比例自付后，再按本辦法的規(guī)定補(bǔ)償（個(gè)人自付的具體比例，由市合管辦根據(jù)基金運(yùn)行情況靈活確定）。危重癥病人在搶救期間使用《藥品目錄》外藥品，或住院患者使用《藥品目錄》內(nèi)抗生素產(chǎn)生耐藥性需換用《藥品目錄》外抗生素治療的，經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)報(bào)市合管辦審批同意后，該藥品可列入本次住院補(bǔ)償范圍。 　　住院期間因病情需要及醫(yī)療條件所限，經(jīng)醫(yī)生建議到有條件的醫(yī)院進(jìn)行醫(yī)學(xué)檢查所發(fā)生的符合補(bǔ)償范圍的檢查費(fèi)用可并入本次住院補(bǔ)償范圍。 　　住院患者辦理入院手續(xù)前在門急診所發(fā)生的符合補(bǔ)償范圍的醫(yī)療費(fèi)用，或經(jīng)審批轉(zhuǎn)診到上一級(jí)醫(yī)院急診留觀期間所發(fā)生的符合補(bǔ)償范圍的醫(yī)療費(fèi)用可并入本次住院補(bǔ)償范圍。 　　第二十四條 參合農(nóng)民住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用達(dá)到住院補(bǔ)償起付線標(biāo)準(zhǔn)的，在扣除個(gè)人自付費(fèi)用及起付線后按補(bǔ)償比例、在封頂線內(nèi)給予補(bǔ)償。 　?。ㄒ唬┢鸶毒€：一類定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（指一級(jí)或相當(dāng)一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，下同）實(shí)行住院零起付，二類定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（指二級(jí)或相當(dāng)二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，下同）一次性住院費(fèi)在300元（含300元）以上，三類定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（指三級(jí)或相當(dāng)三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，下同）一次性住院費(fèi)在600元（含600元）以上。 　　參合患者本人一年內(nèi)有二次或二次以上住院的，起付線只扣除一次，即以上一級(jí)醫(yī)院的起付線為基數(shù)扣除。 　　醫(yī)療救助對(duì)象因病住院實(shí)行零起付，在市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的免收住院押金。其個(gè)人自付部分在民政部門《大病醫(yī)療救助通知書》確定的救助金額內(nèi)，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接救助再與民政部門結(jié)算。 　?。ǘ┭a(bǔ)償比例：一類定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院費(fèi)用在300元以內(nèi)的補(bǔ)償30%、在300元（含300元）以上的補(bǔ)償80%，二類定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償55％，三類定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償45％。使用純中藥和中醫(yī)診療技術(shù)治療疾病的費(fèi)用，其補(bǔ)償比例在同類醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償比例的基礎(chǔ)上提高10個(gè)百分點(diǎn)。 　　認(rèn)可其它市縣新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。市外打工、暫住、探親或其他原因在其它市縣新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療住院的，其醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償根據(jù)當(dāng)?shù)囟c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別，按本辦法同級(jí)同比例補(bǔ)償支付。 　　實(shí)行住院補(bǔ)償保底制。參合患者的一次性實(shí)際住院補(bǔ)償比例達(dá)不到30%時(shí)，按本次住院總費(fèi)用的30%給予補(bǔ)償，但一年度里多次住院補(bǔ)償累計(jì)不得超過封頂線。 　　參合患者未按規(guī)定程序辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)，或自行到市內(nèi)外非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療（急搶救除外）的，其補(bǔ)償比例按低于同級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)10個(gè)百分點(diǎn)給予補(bǔ)償,并不享受二次補(bǔ)償待遇。 　　正常住院分娩每人定額補(bǔ)助300元，非病理性剖腹產(chǎn)每人定額補(bǔ)助1000元，病理性產(chǎn)婦按住院補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)給予補(bǔ)償。 　?。ㄈ┓忭斁€：參合患者醫(yī)藥費(fèi)補(bǔ)償每人每年累計(jì)最高補(bǔ)償限額為3萬元（含住院、分娩、門診治療病種及一般門診補(bǔ)償費(fèi)）。 　?。ㄋ模┳≡貉a(bǔ)償計(jì)算辦法：參合患者每次住院的醫(yī)療費(fèi)在起付線以下時(shí)由個(gè)人負(fù)擔(dān)，超過起付線后的醫(yī)療費(fèi)用從統(tǒng)籌基金中按比例補(bǔ)償。其計(jì)算公式如下： 　　住院補(bǔ)償費(fèi)用=（住院總醫(yī)療費(fèi)用－不予補(bǔ)償范圍費(fèi)用－起付線）×報(bào)銷比例 　　第二十五條 參合農(nóng)民大額門診病種，包括《海南省新型農(nóng)村合作醫(yī)療統(tǒng)籌基金支付門診治療病種目錄》中的15種，以及心臟病并發(fā)心功能不全、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕脊柱僵直變形、慢性盆腔炎、慢性附件炎、頸腰椎間盤突出等共21種。 　　大額門診病種在辦理《門診治療病種證》后按規(guī)定給予補(bǔ)償。其補(bǔ)償不設(shè)起付線，按門診醫(yī)藥費(fèi)的50%給予補(bǔ)償，最高支付限額為每人每年累計(jì)1500元。 　　《門診治療病種證》申辦程序?yàn)椋河苫颊呱暾?qǐng)，憑二級(jí)、三級(jí)（含相當(dāng)二級(jí)、三級(jí)）醫(yī)療機(jī)構(gòu)或?qū)I(yè)防治機(jī)構(gòu)的鑒定報(bào)告、疾病證明、檢查檢驗(yàn)報(bào)告或以往的病史病歷證明到市合管辦辦理，經(jīng)市合管辦審核后發(fā)給《門診治療病種證》，享受門診統(tǒng)籌補(bǔ)償待遇2年，需要繼續(xù)治療的，應(yīng)重新申請(qǐng)。 　　第二十六條 參合農(nóng)民憑《合作醫(yī)療證》在一類定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及定點(diǎn)村衛(wèi)生室門診就診，其一般門診費(fèi)用享受統(tǒng)籌基金補(bǔ)償。一般門診費(fèi)用補(bǔ)償不設(shè)起付線和封頂線、不限定補(bǔ)償次數(shù)，一類定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按門診費(fèi)用的30%給予補(bǔ)償，定點(diǎn)村衛(wèi)生室按門診費(fèi)用的20%給予補(bǔ)償。在二類、三類定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)和非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所發(fā)生的一般門診費(fèi)用，統(tǒng)籌基金不予補(bǔ)償。 　　第二十七條 將嬰兒納入補(bǔ)償范圍。參合孕婦在征收結(jié)束后分娩的，其嬰兒可以母親名義捆綁享受新農(nóng)合補(bǔ)償待遇，母嬰補(bǔ)償共計(jì)不超過封頂線標(biāo)準(zhǔn)。 　　第二十八條 危、急、重癥病人在門診緊急搶救無效死亡的，其所符合規(guī)定的急診費(fèi)用（附帶《死亡通知書》），由統(tǒng)籌基金按100%給予支付，但最高支付不超過封頂線標(biāo)準(zhǔn)。 　　第二十九條 因交通事故、誤傷和其他意外傷害有責(zé)任人承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用，以及法律、法規(guī)規(guī)定應(yīng)由責(zé)任人承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用的，統(tǒng)籌基金不予補(bǔ)償。無法確定責(zé)任人的，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)暫不墊付補(bǔ)償，待按規(guī)定程序核實(shí)后再如實(shí)補(bǔ)償。 　　第三十條 實(shí)施二次補(bǔ)償和健康體檢活動(dòng)。每年年終，根據(jù)統(tǒng)籌基金結(jié)余情況確定是否開展二次補(bǔ)償（具體辦法另行制定）或開展健康體檢活動(dòng)。 　　第三十一條 醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償，按以下方式兌現(xiàn)： 　　（一）門診費(fèi)用補(bǔ)償 　　參合農(nóng)民憑《合作醫(yī)療證》等有效證件到一類定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及定點(diǎn)村衛(wèi)生室一般門診就診，或憑《門診治療病種證》等有效證件到市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就診，其門診費(fèi)用由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)即時(shí)墊付補(bǔ)償；經(jīng)轉(zhuǎn)診或?qū)徟笤谑型忉t(yī)療機(jī)構(gòu)的門診治療病種費(fèi)用，憑相關(guān)證件及資料到市合管辦申請(qǐng)補(bǔ)償。 　　（二）住院費(fèi)用補(bǔ)償 　　1、在市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，先由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接墊付補(bǔ)償，再由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)憑有關(guān)住院資料、病歷（外傷）、收據(jù)等憑證每月到經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算。 　　2、因醫(yī)療條件或病情需要，并經(jīng)辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)到市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的，其醫(yī)療費(fèi)用先由患者墊付，出院后憑服務(wù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的疾病診斷書（或出院證明書）、病歷、醫(yī)藥費(fèi)用清單、正規(guī)收據(jù)和《合作醫(yī)療證》、身份證或戶口簿到經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理補(bǔ)償，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在10個(gè)工作日內(nèi)按比例審批結(jié)付。 　　3、到市合管辦報(bào)銷的醫(yī)療費(fèi)用，根據(jù)參合農(nóng)民意愿，可以在市合管辦領(lǐng)取，也可以由市合管辦委托當(dāng)?shù)睾瞎苷局Ц丁? 　　第六章 醫(yī)療服務(wù)管理 　　第三十二條 新農(nóng)合醫(yī)療服務(wù)實(shí)行定點(diǎn)管理。市合管辦對(duì)申請(qǐng)參與合作醫(yī)療服務(wù)的市、鎮(zhèn)（區(qū)）、村三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，社會(huì)辦醫(yī)、村衛(wèi)生室（個(gè)體診所）及藥店實(shí)行資格確認(rèn)，經(jīng)考核審查合格的，確認(rèn)為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店，并簽訂協(xié)議，向社會(huì)公布。 　　第三十三條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)設(shè)置新農(nóng)合管理科室，配備專(兼)職管理人員，制定和落實(shí)便民措施，做好醫(yī)療服務(wù)管理工作。 　　第三十四條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在接診參合患者時(shí)，必須堅(jiān)持先驗(yàn)證、登記，后處置的原則（急搶救除外），做到人、證相符，杜絕冒名頂替行為。冒名就診的，醫(yī)務(wù)人員有權(quán)扣留其《合作醫(yī)療證》，并上繳市合管辦或合管站。 　　第三十五條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格按照規(guī)定的醫(yī)療技術(shù)規(guī)范診療，因病施治、合理用藥、合理檢查。臨床上首選藥品應(yīng)為國(guó)產(chǎn)藥品，不隨意使用進(jìn)口藥品、高價(jià)藥品，不開大處方、人情方及濫用藥、“搭車”藥。不濫開大型檢查項(xiàng)目和重復(fù)檢查項(xiàng)目，不隨意放寬入院標(biāo)準(zhǔn)，不得掛床住院，引導(dǎo)農(nóng)民合理就醫(yī)。同時(shí)，規(guī)范藥品進(jìn)貨渠道，實(shí)行藥品網(wǎng)上競(jìng)價(jià)招標(biāo)或集中配送機(jī)制。并增強(qiáng)服務(wù)功能，提高服務(wù)質(zhì)量，為參合人員提供良好的醫(yī)療服務(wù)。 　　第三十六條 使用《藥品目錄》以外藥品，特殊檢查服務(wù)項(xiàng)目、重復(fù)檢查項(xiàng)目時(shí)必須經(jīng)患者簽名同意。如未經(jīng)患者簽名同意使用，或雖有患者簽名、但違反本辦法第三十五條或服務(wù)協(xié)議等有關(guān)規(guī)定，其所發(fā)生的費(fèi)用由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自行負(fù)擔(dān)，同時(shí)按規(guī)定對(duì)相關(guān)責(zé)任人作出處罰。 　　第三十七條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須為參合農(nóng)民就醫(yī)提供優(yōu)惠，尤其要根據(jù)本院實(shí)際，給予掛號(hào)費(fèi)、床位費(fèi)、檢驗(yàn)費(fèi)等項(xiàng)目的優(yōu)惠。同時(shí)根據(jù)本醫(yī)院級(jí)別制定單病種收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，并向社會(huì)公布。 　　第三十八條 實(shí)行逐級(jí)轉(zhuǎn)診及雙向轉(zhuǎn)診制度。參合患者在市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間轉(zhuǎn)院，或患危重癥、癌癥、精神病等特殊病種到非定點(diǎn)和市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療的，不須辦理相關(guān)轉(zhuǎn)院手續(xù)；因醫(yī)療條件或病情需要轉(zhuǎn)到市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療的，由二類或三類定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具轉(zhuǎn)院證明。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格轉(zhuǎn)診制度，既要保證需要轉(zhuǎn)診的病人及時(shí)轉(zhuǎn)院和治療，又要控制不應(yīng)該轉(zhuǎn)診的病人轉(zhuǎn)出，同時(shí)上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)也要及時(shí)將恢復(fù)期和康復(fù)期病人轉(zhuǎn)回定點(diǎn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)繼續(xù)康復(fù)治療，以減輕農(nóng)民疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，保證合作醫(yī)療資金的合理使用。 　　因急診、搶救或在外地生病不能按規(guī)定程序到市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院或轉(zhuǎn)診的，可以在就近具備住院條件的醫(yī)院治療，但必須在住院七日內(nèi)由患者親屬或委托人向市合管辦報(bào)告，并辦理相關(guān)手續(xù)。 　　第三十九條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)單獨(dú)建立合作醫(yī)療資金收付賬目，做到日清月結(jié)，一月一上報(bào)，一月一結(jié)賬。每月的前五個(gè)工作日為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)送上個(gè)月結(jié)算材料時(shí)間，經(jīng)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核后，每月向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)核撥一次結(jié)算費(fèi)用。 　　第四十條 做好新農(nóng)合和農(nóng)村醫(yī)療救助制度的有效銜接工作。市民政部門應(yīng)與衛(wèi)生部門協(xié)商，并與新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂協(xié)議，明確醫(yī)前、醫(yī)中救助及費(fèi)用支付規(guī)定。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)積極配合，按照民政部門提供的醫(yī)療救助花名冊(cè)和服務(wù)協(xié)議，開展門診和住院醫(yī)療費(fèi)用救助工作。對(duì)于醫(yī)療救助對(duì)象住院，應(yīng)免收住院押金，先行安排住院治療，并執(zhí)行住院補(bǔ)償零起付。 　　第四十一條 實(shí)行醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量保證金和檢查評(píng)估制度。市合管辦每月從定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的結(jié)算費(fèi)用中預(yù)留5%的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量保證金，并定期組織檢查評(píng)估和進(jìn)行年終考核，按考核評(píng)估結(jié)果予以返還?？己私Y(jié)果還將作為獎(jiǎng)罰及續(xù)延定點(diǎn)資格的依據(jù)。醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量保證金的管理辦法由市合管辦參照市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)辦法制定。 　　笫七章 基金監(jiān)督 　　第四十二條 市政府成立由有關(guān)部門人員及人大代表、政協(xié)委員、參合農(nóng)民代表共同組成的農(nóng)村合作醫(yī)療監(jiān)督委員會(huì)（其中農(nóng)民代表占20%），每年定期檢查、監(jiān)督基金使用和管理情況。 　　第四十三條 市合管辦應(yīng)加強(qiáng)對(duì)合作醫(yī)療基金的預(yù)警監(jiān)測(cè)，定期向市合管委匯報(bào)合作醫(yī)療基金的收支、營(yíng)運(yùn)、管理及服務(wù)等情況。市合管委應(yīng)定期向市合作醫(yī)療監(jiān)督委員會(huì)和市人大匯報(bào)工作，主動(dòng)接受監(jiān)督。 　　第四十四條 市合管辦、各合管站與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行計(jì)算機(jī)聯(lián)網(wǎng)管理，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的入、出院病人及費(fèi)用支付進(jìn)行稽查、復(fù)核，加強(qiáng)監(jiān)控。 　　第四十五條 實(shí)行合作醫(yī)療基金定期審計(jì)制度。審計(jì)部門每半年要對(duì)合作醫(yī)療基金的收支和管理情況進(jìn)行審計(jì)。 　　第四十六條 合作醫(yī)療基金營(yíng)運(yùn)情況實(shí)行公示制。每季度末市合管辦應(yīng)將合作醫(yī)療資金營(yíng)運(yùn)情況以簡(jiǎn)報(bào)、電視、報(bào)紙或其他形式向社會(huì)公布，同時(shí)將參合農(nóng)民住院就醫(yī)作為村務(wù)公開的重要內(nèi)容之一，至少每季度張榜公布一次，接受農(nóng)民群眾和社會(huì)各界的監(jiān)督。 　　第四十七條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)將合作醫(yī)療基本用藥、基本醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格及農(nóng)民報(bào)銷情況公示，實(shí)行醫(yī)療服務(wù)全程監(jiān)督。 　　第四十八條 建立舉報(bào)投訴制度。市合管辦、各合管站應(yīng)向社會(huì)公布投訴電話，并對(duì)投訴事項(xiàng)在20個(gè)工作日內(nèi)給予回復(fù)。 　　第八章 獎(jiǎng)懲機(jī)制 　　第四十九條 市政府對(duì)新農(nóng)合工作實(shí)行目標(biāo)責(zé)任管理，納入年度工作考核內(nèi)容，對(duì)新農(nóng)合工作成績(jī)顯著的鎮(zhèn)（區(qū)）、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和合作醫(yī)療管理人員進(jìn)行表彰和獎(jiǎng)勵(lì)。 　　第五十條 合作醫(yī)療管理機(jī)構(gòu)的人員有下列行為之一者，由有關(guān)部門依法查處，構(gòu)成犯罪的，移交司法機(jī)關(guān)依法追究刑事責(zé)任。 　?。ㄒ唬┕ぷ鲊?yán)重失職或違反財(cái)政紀(jì)律造成合作醫(yī)療基金損失的； 　?。ǘ┴澪邸⒔亓艏芭灿煤献麽t(yī)療基金或索賄受賄、徇私舞弊的； 　?。ㄈ┥米耘鷾?zhǔn)不屬合作醫(yī)療報(bào)銷項(xiàng)目的； 　?。ㄋ模┥米愿膮⒓雍献麽t(yī)療人員待遇的； 　?。ㄎ澹┢渌`反合作醫(yī)療規(guī)定的。 　　第五十一條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其人員有下列行為之一者，由市衛(wèi)生行政部門或經(jīng)辦機(jī)構(gòu)責(zé)令整改，限期改正，拒不整改或整改無明顯效果的，將給予通報(bào)批評(píng)，直至取消定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格。屬于醫(yī)務(wù)人員個(gè)人行為的，由衛(wèi)生行政部門或經(jīng)辦機(jī)構(gòu)依法查處，直至取消執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格、鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)資格。 　　（一）將未參合患者的醫(yī)療費(fèi)列為合作醫(yī)療基金支付的； 　?。ǘ┻`反合作醫(yī)療用藥規(guī)定的或住院病歷不按規(guī)定詳細(xì)記錄病情治療經(jīng)過、藥品使用情況或治療和使用藥品與處方、病歷記載不符的； 　?。ㄈ├寐殭?quán)開大處方、搭車藥、回扣藥及串換藥品的； 　?。ㄋ模┕室饨亓舨∪?，不及時(shí)轉(zhuǎn)診延誤病情的； 　?。ㄎ澹┎粓?zhí)行醫(yī)療規(guī)范和常規(guī)，不堅(jiān)持出入院標(biāo)準(zhǔn)，將不符合入院標(biāo)準(zhǔn)的病人收院治療或故意延長(zhǎng)病人住院時(shí)間的； 　?。┨搾熳≡翰∪?，造假病歷，與患者串通空記賬及與未就診人員串通空記門診費(fèi)用套取合作醫(yī)療基金的； 　?。ㄆ撸┢渌`反合作醫(yī)療管理規(guī)定的。 　　第五十二條 參加合作醫(yī)療人員有下列行為之一者，市合管辦應(yīng)責(zé)令其退回已發(fā)生的費(fèi)用并可暫停其享受合作醫(yī)療待遇6個(gè)月。 　?。ㄒ唬⒈救恕逗献麽t(yī)療證》等證件借給他人使用或冒名頂替的； 　?。ǘ┧阶酝扛尼t(yī)藥費(fèi)收據(jù)、病歷資料、處方等虛報(bào)冒領(lǐng)的； 　?。ㄈ┮虮救瞬蛔袷睾献麽t(yī)療制度規(guī)定等原因，造成醫(yī)療費(fèi)用不能報(bào)銷而無理取鬧的； 　?。ㄋ模┢渌`反合作醫(yī)療管理規(guī)定的。 　　第九章 附 則 　　第五十三條 本辦法自2008年9月1日起施行，同時(shí)廢止家庭賬戶管理辦法。2005年至2008年家庭賬戶尚未用完的資金，延長(zhǎng)使用到2009年12月31日止。截止日后結(jié)余的家庭賬戶資金，將全部并入統(tǒng)籌基金管理。另2008年的住院費(fèi)用可按規(guī)定回溯補(bǔ)償。 　　第五十四條 本辦法應(yīng)用中的有關(guān)問題由市合管辦負(fù)責(zé)解釋。