內(nèi)蒙古自治區(qū)呼和浩特市人民政府 　　呼和浩特市人民政府令第14號 　　《呼和浩特市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實(shí)施辦法》已經(jīng)2009年9月30日市人民政府第21次常務(wù)會議審議通過，現(xiàn)予公布，自2009年12月1日起施行。 　　市長 　　二○○九年十月十八日 　　呼和浩特市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實(shí)施辦法 　　第一章 總則 　　第一條 為保障城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療，建立和完善多層次的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度，根據(jù)國家、自治區(qū)有關(guān)規(guī)定，結(jié)合本市實(shí)際，制定本辦法。 　　第二條 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險堅持基本醫(yī)療保險的籌資標(biāo)準(zhǔn)和保障水平與社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相適應(yīng);基本醫(yī)療保險基金管理實(shí)行以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的原則。 　　第三條 本市行政區(qū)域內(nèi)的下列用人單位和人員，應(yīng)當(dāng)參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險： 　　(一)各類企業(yè)(包括在城鎮(zhèn)注冊和經(jīng)營的鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)); 　　(二)國家機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會團(tuán)體; 　　(三)民辦非企業(yè)單位; 　　(四)個體經(jīng)濟(jì)組織及其從業(yè)人員(8人以上); 　　(五)與用人單位簽訂勞動合同的外來務(wù)工人員; 　　(六)靈活就業(yè)人員; 　　(七)法律、法規(guī)規(guī)定的其他單位和人員。駐呼和浩特市的中直企業(yè)、自治區(qū)區(qū)屬企業(yè)和呼和浩特鐵路局按照屬地管理原則，統(tǒng)一參加本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險。 　　第四條 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實(shí)行市和旗縣分級管理，三年內(nèi)逐步過渡到市級統(tǒng)籌。 　　第五條 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險包括統(tǒng)賬結(jié)合醫(yī)療保險、住院統(tǒng)籌醫(yī)療保險和門診統(tǒng)籌醫(yī)療保險。 　　第六條 為了解決基本醫(yī)療保險基金最高支付限額以上的醫(yī)療費(fèi)用，城鎮(zhèn)職工在參加基本醫(yī)療保險的同時，應(yīng)當(dāng)參加城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療保險。 　　第七條 國家公務(wù)員在參加基本醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上，享受醫(yī)療補(bǔ)助政策。參保企業(yè)在參加基本醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上，可以為職工建立企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險。補(bǔ)充醫(yī)療保險費(fèi)在工資總額4%以內(nèi)的部分，從職工福利費(fèi)中列支，福利費(fèi)不足列支的部分，經(jīng)同級財政部門核準(zhǔn)后列入成本。補(bǔ)充醫(yī)療保險基金由參保企業(yè)自行管理。 　　第八條 市勞動和社會保障部門是本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的行政主管部門，市醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)具體負(fù)責(zé)本辦法實(shí)施。財政、稅務(wù)、衛(wèi)生、藥品監(jiān)督和物價等部門按照各自職責(zé)協(xié)同做好城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實(shí)施工作。 　　第二章 基本醫(yī)療保險基金籌集 　　第九條 用人單位應(yīng)當(dāng)向市醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理基本醫(yī)療保險申報手續(xù)，同時提供營業(yè)執(zhí)照或者批準(zhǔn)成立的文件、組織機(jī)構(gòu)代碼證書、開戶銀行賬號、參保人員名冊及電子文檔。參保單位依法終止或者基本醫(yī)療保險登記事項(xiàng)發(fā)生變更的，應(yīng)當(dāng)自終止或者變更之日起30個工作日內(nèi)到市醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理注銷或者變更手續(xù)。 　　第十條 基本醫(yī)療保險費(fèi)繳費(fèi)基數(shù)每年核定一次，年度內(nèi)不做調(diào)整。初次參保人員以本人上月工資收入為基數(shù)繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)。隨著社會經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，基本醫(yī)療保險費(fèi)的繳費(fèi)率經(jīng)市人民政府批準(zhǔn)可作適當(dāng)調(diào)整。 　　第十一條 職工上年度工資收入低于本市上年度在崗職工平均工資80%的，以本市上年度在崗職工平均工資80%作為繳費(fèi)基數(shù);高于本市上年度在崗職工平均工資300%以上部分，不作為繳費(fèi)基數(shù)。 　　第十二條 基本醫(yī)療保險費(fèi)應(yīng)當(dāng)在每月15日前繳納，也可按季度、年度預(yù)繳。 　　第十三條 基本醫(yī)療保險費(fèi)由參保單位和參保人員按照下列標(biāo)準(zhǔn)共同繳納： 　　(一)參保單位以上年度全部職工工資總額為基數(shù)，按6%繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)。 　　(二)單位參保人員以本人上年度工資收入為基數(shù)，按2%繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)，由所在單位從工資中代扣代繳。 　　(三)個體參保人員以本市上年度在崗職工平均工資的80%為基數(shù)，按8%繳納基本醫(yī)療保險費(fèi);也可以按本市上年度在崗職工平均工資的80%為基數(shù)，按4?5%繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)，但不設(shè)立個人賬戶。 　　第十四條 參保單位發(fā)生合并、分立、轉(zhuǎn)讓、租賃、承包的，接收或者繼承單位必須優(yōu)先清償欠繳的基本醫(yī)療保險費(fèi)及利息。參保企業(yè)依法宣告破產(chǎn)的，應(yīng)當(dāng)優(yōu)先清償欠繳的基本醫(yī)療保險費(fèi)，并在清算資產(chǎn)時以本市上年度在崗職工平均工資的80%為基數(shù)，按規(guī)定比例為在職職工留足一年的基本醫(yī)療保險費(fèi)。 　　第十五條 個體參保人員在享受失業(yè)保險待遇期間，同時按照有關(guān)規(guī)定享受醫(yī)療保險繳費(fèi)補(bǔ)貼政策。 　　第十六條 基本醫(yī)療保險費(fèi)不能減免，任何單位和個人不得以任何理由拒繳或者少繳。 　　第三章 統(tǒng)籌基金和個人賬戶的建立和管理 　　第十七條 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金由統(tǒng)籌基金和個人賬戶構(gòu)成。統(tǒng)籌基金和個人賬戶分別核算，不得相互擠占。 　　(一)按照統(tǒng)賬結(jié)合參保的單位參保人員，其本人繳納的基本醫(yī)療保險費(fèi)全部劃入個人賬戶;參保單位繳納的基本醫(yī)療保險費(fèi)分為兩部分，一部分用于建立統(tǒng)籌基金，另一部分按規(guī)定比例劃入個人賬戶。 　　(二)按照統(tǒng)賬結(jié)合參保的個體參保人員，其所繳納的基本醫(yī)療保險費(fèi)除按規(guī)定比例劃入個人賬戶外，其余部分劃入統(tǒng)籌基金。 　　(三)按照住院統(tǒng)籌參保的個體參保人員，其所繳納的基本醫(yī)療保險費(fèi)全部劃入統(tǒng)籌基金，不設(shè)個人賬戶。 　　第十八條 基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金由以下幾部分構(gòu)成： 　　(一)參保單位和個體參保人員按規(guī)定繳納的基本醫(yī)療保險費(fèi)扣除劃入個人賬戶后的剩余部分; 　　(二)個體參保人員繳納的住院統(tǒng)籌醫(yī)療保險費(fèi); 　　(三)滯納金、利息; 　　(四)財政補(bǔ)貼和其他資金。 　　第十九條 統(tǒng)籌基金主要用于支付參?；颊咦≡夯蛘呔o急搶救所產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)和經(jīng)批準(zhǔn)的特殊慢性病門診醫(yī)療費(fèi)及門診統(tǒng)籌醫(yī)療費(fèi)。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險用藥、檢查、治療嚴(yán)格執(zhí)行國家和自治區(qū)的《藥品目錄》、《診療項(xiàng)目目錄》和《醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)》，超出規(guī)定范圍的醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌基金不予支付。 　　第二十條 按照統(tǒng)賬結(jié)合參保的人員，根據(jù)不同年齡段確定個人賬戶劃入比例： 　　(一)參保單位繳費(fèi)部分劃入個人賬戶的比例為，45周歲以下(含45周歲)的，以本人上年度工資收入為基數(shù)，按1%的比例劃入個人賬戶;45周歲以上至退休的，以本人上年度工資收入為基數(shù)，按1?2%的比例劃入個人賬戶。 　　(二)個體參保人員以本市上年度在崗職工平均工資80%為基數(shù)，45周歲以下(含45周歲)的，按3%的比例劃入個人賬戶;45周歲以上至退休的，按3?2%的比例劃入個人賬戶。 　　(三)退休人員以本人上年度退休金或養(yǎng)老金為基數(shù)，按3?4%的比例劃入個人賬戶。按參保人員實(shí)足年齡自動調(diào)整個人賬戶比例。 　　第二十一條 個人賬戶主要用于支付： 　　(一)在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)和持門診外配處方在定點(diǎn)零售藥店購藥產(chǎn)生的藥費(fèi); 　　(二)統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)以下的醫(yī)療費(fèi); 　　(三)統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)以上，最高支付限額以下由本人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi); 　　(四)統(tǒng)籌基金最高支付限額以上的醫(yī)療費(fèi)。 　　第二十二條 基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金、個人賬戶由市醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一管理，納入同級財政專戶，實(shí)行收支兩條線，?？顚Ｓ茫魏螁挝徊坏脭D占挪用。市醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要建立健全基本醫(yī)療保險基金預(yù)決算制度、財務(wù)會計制度和內(nèi)部管理制度。 　　第二十三條 基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金的銀行計息辦法：當(dāng)年籌集的基本醫(yī)療保險基金按活期存款利率計息;上年結(jié)轉(zhuǎn)的基金本息，按3個月期整存整取銀行存款利率計息;存入財政專戶的積累資金，比照3年期零存整取儲蓄存款利率計息，并不低于該檔次利率水平。 　　第二十四條 參保人員個人賬戶的本金和利息為個人所有，可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和依法繼承，但不得提取現(xiàn)金和挪作他用。 　　第二十五條 市社會保險基金監(jiān)督委員會負(fù)責(zé)對醫(yī)療保險基金的管理和使用情況進(jìn)行監(jiān)督。 　　第二十六條 參保人員有權(quán)對基本醫(yī)療保險基金運(yùn)營情況實(shí)施監(jiān)督，也有權(quán)向參保單位和醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)查詢本人的個人賬戶資金收支情況。 　　第二十七條 參保人員因工傷、職業(yè)病、生育支出的醫(yī)療費(fèi)不列入基本醫(yī)療保險基金支付范圍，仍按原資金渠道解決。參保人員因車禍、酗酒、打架等非自然疾病產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)，基本醫(yī)療保險基金不予支付。 　　第四章 基本醫(yī)療保險待遇 　　第二十八條 參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的人員達(dá)到國家法定退休年齡時，繳費(fèi)年限達(dá)到以下規(guī)定年限的，不再繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)。 　　(一)2004年12月31日前參保的人員，連續(xù)繳費(fèi)年限不低于12年; 　　(二)2005年1月1日至本辦法實(shí)施前參保的人員，連續(xù)繳費(fèi)年限不低于15年; 　　(三)本辦法實(shí)施之后參保的人員，連續(xù)繳費(fèi)年限不低于20年。 　　第二十九條 復(fù)轉(zhuǎn)軍人參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險，軍齡視同繳費(fèi)年限。達(dá)到法定退休年齡時，軍齡與實(shí)際繳費(fèi)年限合并計算，最低繳費(fèi)年限標(biāo)準(zhǔn)按照本辦法第二十八條的規(guī)定執(zhí)行。 　　第三十條 辦理退休手續(xù)的參保人員，其本人連續(xù)繳費(fèi)年限未達(dá)到本辦法第二十八條規(guī)定的最低繳費(fèi)年限的，按照下列標(biāo)準(zhǔn)一次性繳足所余年限的基本醫(yī)療保險費(fèi)： 　　(一)單位參保人員退休，以本市上年度在崗職工平均工資80%為基數(shù)，按6%由參保單位一次性繳足所余年限的基本醫(yī)療保險費(fèi)。 　　(二)個體參保人員退休，以本市上年度在崗職工平均工資80%為基數(shù)，按6%由本人一次性繳足所余年限的基本醫(yī)療保險費(fèi)。 　　第三十一條 與原單位解除勞動關(guān)系的參保人員，應(yīng)當(dāng)在解除勞動關(guān)系后6個月內(nèi)辦理醫(yī)療保險接續(xù)手續(xù)，其參保繳費(fèi)年限可以連續(xù)計算。逾期未辦理的，視為重新參保。 　　第三十二條 初次參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的個體參保人員和重新參保人員，設(shè)立6個月等待期。自參?；蛑匦聟⒈Ｖ掌?，連續(xù)繳費(fèi)滿6個月后方可享受基本醫(yī)療保險待遇。等待期內(nèi)不劃分個人賬戶。參保人員在本市范圍內(nèi)流動就業(yè)的，不設(shè)等待期，繳費(fèi)年限合并計算。 　　第三十三條 基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例和最高支付限額按照以收定支、收支平衡的原則確定。 　　(一)參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)一年內(nèi)首次住院治療的統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)為：三級甲等醫(yī)院為500元，三級乙等醫(yī)院為300元，二級甲等及以下醫(yī)院為150元;以后每次住院起付標(biāo)準(zhǔn)在首次住院起付標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上降低20%。 　　(二)基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金一個年度內(nèi)支付的醫(yī)療費(fèi)用最高限額為11萬元。11萬元以上部分由大額醫(yī)療保險基金支付，年度最高支付限額為12萬元。 　　(三)統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)以上，最高支付限額以下的部分，按照下表所列比例支付，其余部分由參保人員個人支付。 　　住院醫(yī)療費(fèi)用 　　在職人員統(tǒng)籌基金支付比例% 　　退休人員統(tǒng)籌基金支付比例% 　　三甲 　　三乙 　　其他 　　三甲 　　三乙 　　其他 　　起付標(biāo)準(zhǔn)以上—20000元 　　85 　　87 　　90 　　87 　　90 　　95 　　20001以上—50000元 　　82 　　85 　　87 　　85 　　87 　　90 　　50001元以上 　　85 　　87 　　90 　　87 　　90 　　95 　　基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例、最高支付限額，隨職工年平均工資變化和基金結(jié)余情況作相應(yīng)調(diào)整。 　　第三十四條參保人員住院治療期間，按醫(yī)囑使用《藥品目錄》所列乙類藥品和基本醫(yī)療保險支付部分費(fèi)用的診療項(xiàng)目，經(jīng)市醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)后，其費(fèi)用先由個人支付10%，其余部分由醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金和個人按規(guī)定比例支付。參保人員在搶救期間，可按醫(yī)囑先行使用血液制品、蛋白類制品，但應(yīng)當(dāng)在5日內(nèi)到市醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)補(bǔ)辦核準(zhǔn)手續(xù)。其費(fèi)用先由個人支付20%，其余部分由統(tǒng)籌基金和個人按規(guī)定比例支付。一次性特殊醫(yī)用材料實(shí)行限價管理。參保人員住院治療期間使用的一次性特殊醫(yī)用材料其費(fèi)用先由個人支付10%，其余部分由統(tǒng)籌基金和個人按規(guī)定比例支付。費(fèi)用在3000元以上的，應(yīng)當(dāng)由市醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)。 　　第三十五條 參保人員因技術(shù)、設(shè)備條件所限，診斷不明或治療確有困難需轉(zhuǎn)往市內(nèi)其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的，由原醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具轉(zhuǎn)院意見，轉(zhuǎn)院前后發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用按一次住院費(fèi)用結(jié)算。參保人員因內(nèi)蒙古醫(yī)院、內(nèi)蒙古醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院和內(nèi)蒙古中蒙醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)、設(shè)備條件所限，診斷不明或治療確有困難需轉(zhuǎn)往外地醫(yī)院治療的，須由上述醫(yī)院出具轉(zhuǎn)院意見，經(jīng)市醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)轉(zhuǎn)入基本醫(yī)療保險定點(diǎn)的縣級以上公立醫(yī)院。所發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用，憑醫(yī)療保險證歷、社會保障卡、轉(zhuǎn)院審批表、病歷資料或復(fù)印件、費(fèi)用匯總明細(xì)、診斷證明、醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算單到市醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核報銷。基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付比例在第三十三條第一款第(三)項(xiàng)的基礎(chǔ)上降低10%。 　　第三十六條 長期異地居住的退休人員和參保單位分支機(jī)構(gòu)駐外在一年以上的參保人員，由本人選擇當(dāng)?shù)貎伤煌燃壍幕踞t(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為其就醫(yī)的定點(diǎn)醫(yī)院，并向市醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案。所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，持有關(guān)憑證到市醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理報銷手續(xù)。住院醫(yī)療費(fèi)支付比例按本市住院標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。需要轉(zhuǎn)院治療的，醫(yī)療費(fèi)用報銷標(biāo)準(zhǔn)按轉(zhuǎn)外地醫(yī)院住院標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。 　　第三十七條 參保人員因公出差或探親期間患急病，應(yīng)當(dāng)?shù)娇h級以上公立醫(yī)院就診，方可憑相關(guān)憑證到市醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理報銷手續(xù)。醫(yī)療費(fèi)報銷標(biāo)準(zhǔn)按轉(zhuǎn)外地醫(yī)院住院標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。 　　第三十八條 參保單位和參保人員欠繳基本醫(yī)療保險費(fèi)的，從欠費(fèi)的當(dāng)月起停止享受基本醫(yī)療保險待遇和劃分個人賬戶;參保單位和參保人員在3個月內(nèi)補(bǔ)繳的，從補(bǔ)繳次月起恢復(fù)基本醫(yī)療保險待遇，補(bǔ)劃個人賬戶，欠費(fèi)期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用憑有關(guān)憑證到市醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理報銷手續(xù)。欠費(fèi)超過3個月以上6個月以下的，參保單位和參保人員按規(guī)定補(bǔ)繳欠費(fèi)后，補(bǔ)劃個人賬戶，繳費(fèi)年限連續(xù)計算，欠費(fèi)期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌基金不予支付。 　　第五章 特殊慢性病門診治療管理 　　第三十九條 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實(shí)行特殊慢性病門診治療病種準(zhǔn)入制。參保人員申請?zhí)厥饴圆￠T診治療待遇，應(yīng)當(dāng)符合規(guī)定的病種范圍。 　　第四十條 基本醫(yī)療保險特殊慢性病門診治療病種分為甲、乙兩類。對患有甲類特殊慢性病申請門診治療的參保人員實(shí)行不定期鑒定。對患有乙類特殊慢性病申請門診治療的參保人員實(shí)行定期鑒定。 　　第四十一條 參保人員初次申請?zhí)厥饴圆￠T診治療待遇，須持三級以上基本醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的病情診斷書、病歷復(fù)印件及相關(guān)檢查化驗(yàn)結(jié)果，并由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)醫(yī)師填寫《呼和浩特市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險特殊慢性病門診治療申請表》，經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)?？瞥鯇徍髨笫嗅t(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案。參保人員同時患有兩種或兩種以上特殊慢性病的，以鑒定為支付標(biāo)準(zhǔn)高的病種予以確認(rèn)。 　　第四十二條 市醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)受理參保人員申報材料后，應(yīng)當(dāng)組織臨床醫(yī)學(xué)專家對參保人員申報的材料統(tǒng)一進(jìn)行鑒定，對符合條件的，發(fā)放《特殊慢性病門診治療手冊》。已經(jīng)審定的特殊慢性病門診治療參保患者，兩年內(nèi)不再重新鑒定。 　　第四十三條 甲類部分特殊慢性病門診治療和乙類特殊慢性病門診治療按病種實(shí)行限額支付管理。乙類特殊慢性病門診治療參保人員，根據(jù)確認(rèn)的病種，門診醫(yī)療費(fèi)用在起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付標(biāo)準(zhǔn)限額以下，統(tǒng)籌基金按規(guī)定比例支付。參保人員特殊慢性病門診醫(yī)療費(fèi)和因病住院治療費(fèi)用以及門診統(tǒng)籌醫(yī)療費(fèi)年度最高支付限額為11萬元。 　　第六章 基本醫(yī)療保險服務(wù) 　　第四十四條 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店管理。市勞動和社會保障行政主管部門按規(guī)定對提出申請的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店進(jìn)行資格審查，審查合格的發(fā)給資格證書，并對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店資格實(shí)行年檢。 　　第四十五條 市醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店就服務(wù)范圍、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)質(zhì)量、藥費(fèi)結(jié)算辦法以及藥費(fèi)審核與控制辦法等內(nèi)容簽訂管理服務(wù)協(xié)議，明確雙方的責(zé)任。 　　第四十六條 參保人員可選擇任何定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，也可持定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出據(jù)的外配處方在任何定點(diǎn)零售藥店購藥。 　　第四十七條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店應(yīng)當(dāng)使用符合金保工程建設(shè)規(guī)范和醫(yī)療保險核心平臺標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療保險計算機(jī)管理系統(tǒng)。 　　第七章 法律責(zé)任 　　第四十八條 參保單位、參保人員有下列行為之一的，市勞動和社會保障行政主管部門責(zé)令其限期改正，對參保人員停止享受基本醫(yī)療保險待遇，由市醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)追回?fù)p失。 　　(一)將非基本醫(yī)療保險人員列入基本醫(yī)療保險參保范圍的; 　　(二)少報職工工資總額、少繳或不按時繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)的; 　　(三)將已喪失或大部分喪失勞動能力的患病人員，以新建勞動關(guān)系為由掛靠用人單位參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險，騙取醫(yī)療保險待遇的; 　　(四)偽造、涂改醫(yī)療文書、單據(jù)等有關(guān)憑證或通過不正當(dāng)手段偽造各種假單據(jù)、假證明，涂改單據(jù)虛報冒領(lǐng)基本醫(yī)療保險基金的; 　　(五)將社會保障卡及就診、住院、轉(zhuǎn)院手續(xù)轉(zhuǎn)送他人使用或用他人的證、卡冒名就醫(yī)診治的;(六)其他違反基本醫(yī)療保險有關(guān)制度和規(guī)定的。 　　第四十九條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員有下列行為之一的，市勞動和社會保障行政主管部門責(zé)令限期改正，并處500元以上1000元以下罰款，由市醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)追回從基本醫(yī)療保險基金中騙取的費(fèi)用;情節(jié)嚴(yán)重的，取消定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格;構(gòu)成犯罪的，依法追究法律責(zé)任。 　　(一)未按規(guī)定查驗(yàn)身份證明和社會保障卡導(dǎo)致他人冒名住院的; 　　(二)經(jīng)核實(shí)無病歷記載或病歷記載與發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用不符的; 　　(三)采取虛記費(fèi)用、串換藥名或診療項(xiàng)目、偽造證明或憑據(jù)等手段騙取基本醫(yī)療保險基金的; 　　(四)醫(yī)患勾結(jié)偽造病歷，冒名住院，騙取醫(yī)療保險基金的; 　　(五)其他違反基本醫(yī)療保險規(guī)定，造成基本醫(yī)療保險基金損失的。 　　第五十條 定點(diǎn)零售藥店及其工作人員有下列行為之一的，市勞動和社會保障行政主管部門責(zé)令限期改正，并處500元以上1000元以下罰款，由市醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)追回其從基本醫(yī)療保險基金中騙取的費(fèi)用;情節(jié)嚴(yán)重的，取消定點(diǎn)零售藥店資格;構(gòu)成犯罪的，依法追究法律責(zé)任。 　　(一)不按處方規(guī)定配(售)藥品或超劑量配(售)藥品，擅自更改外配處方的; 　　(二)違反藥品價格政策，弄虛作假，造成基本醫(yī)療保險基金損失的; 　　(三)為參保人員套取個人賬戶現(xiàn)金的; 　　(四)用參保人員個人賬戶支付使用范圍外的其他費(fèi)用的; 　　(五)其他違反基本醫(yī)療保險規(guī)定的行為。 　　第五十一條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及工作人員有下列行為之一的，由其行政主管部門給予行政處分;構(gòu)成犯罪的，依法追究法律責(zé)任。 　　(一)在審核參保人數(shù)、征繳醫(yī)療保險費(fèi)、審核醫(yī)療費(fèi)及結(jié)算費(fèi)用時徇私舞弊、私自挪用醫(yī)療保險基金的; 　　(二)工作失職造成醫(yī)療保險基金損失的; 　　(三)利用職權(quán)和工作之便收受賄賂謀取私利的; 　　(四)無故拖欠參保人員和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店醫(yī)療費(fèi)用的; 　　(五)其他違反規(guī)定的行為。 　　第八章 附則 　　第五十二條 離休干部、老紅軍和文革中致殘人員醫(yī)療待遇不變，醫(yī)療費(fèi)用按原資金渠道解決，資金確有困難的，由同級人民政府幫助解決。 　　第五十三條 1-6級的革命傷殘軍人按規(guī)定參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險，所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用在按城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定支付比例的基礎(chǔ)上，由民政部門給予救助。 　　第五十四條 市勞動和社會保障行政主管部門可依據(jù)本辦法會同有關(guān)部門制定相關(guān)配套政策，報市人民政府批準(zhǔn)后實(shí)施。各旗縣應(yīng)當(dāng)根據(jù)本辦法及時調(diào)整基本醫(yī)療保險政策。 　　第五十五條 本辦法由呼和浩特市勞動和社會保障局負(fù)責(zé)解釋。 　　第五十六條 本辦法自2009年12月1日起施行，1999年12月2日公布的《呼和浩特市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實(shí)施辦法》和2002年3月1日公布的《呼和浩特市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實(shí)施辦法補(bǔ)充規(guī)定》同時廢止。本辦法施行前，市人民政府制定的有關(guān)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的各項(xiàng)規(guī)定與本辦法規(guī)定不一致的，以本辦法規(guī)定為準(zhǔn)。