《汕頭經(jīng)濟(jì)特區(qū)醫(yī)療保障規(guī)定》已經(jīng)2012年6月13日汕頭市人民政府第十三屆11次常務(wù)會(huì)議通過，現(xiàn)予公布，自2012年7月15日起施行。

　　市　長(zhǎng)

　　二○一二年六月十四日

　　汕頭經(jīng)濟(jì)特區(qū)醫(yī)療保障規(guī)定

　　第一章　總　則

　　第一條　為保障城鄉(xiāng)居民醫(yī)療需求，實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)醫(yī)療保障一體化，根據(jù)有關(guān)法律、法規(guī)的基本原則，結(jié)合汕頭經(jīng)濟(jì)特區(qū)(以下簡(jiǎn)稱特區(qū))實(shí)際，制定本規(guī)定。

　　第二條　特區(qū)范圍內(nèi)的醫(yī)療保障工作，適用本規(guī)定。

　　本規(guī)定所稱醫(yī)療保障是指基本醫(yī)療保險(xiǎn)、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)醫(yī)療救助和優(yōu)撫對(duì)象醫(yī)療補(bǔ)助。

　　第三條　醫(yī)療保障堅(jiān)持政府主導(dǎo)、市場(chǎng)參與、城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、機(jī)制創(chuàng)新、權(quán)利與義務(wù)相對(duì)應(yīng)、保障水平與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平相適應(yīng)的原則。

　　第四條　市人民政府統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)、協(xié)調(diào)醫(yī)療保障工作。

　　各級(jí)人民政府應(yīng)當(dāng)將醫(yī)療保障工作納入國(guó)民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展計(jì)劃，確保城鄉(xiāng)居民平等享受醫(yī)療保障待遇。

　　市人力資源和社會(huì)保障行政主管部門負(fù)責(zé)醫(yī)療保障工作，組織實(shí)施本規(guī)定。

　　社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)(以下簡(jiǎn)稱經(jīng)辦機(jī)構(gòu))具體承辦醫(yī)療保障業(yè)務(wù)。

　　發(fā)展改革、財(cái)政、衛(wèi)生、物價(jià)、食品藥品監(jiān)督管理、公安、審計(jì)、民政、教育、地方稅務(wù)、殘疾人聯(lián)合會(huì)等部門和單位，按照各自職責(zé)協(xié)助實(shí)施本規(guī)定。

　　第二章　基本醫(yī)療保險(xiǎn)

　　第五條　基本醫(yī)療保險(xiǎn)包括職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

　　第六條　基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金按照以收定支、收支平衡、略有節(jié)余的原則征集，實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌、區(qū)縣核算、風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)的機(jī)制。

　　特區(qū)逐步建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)備金制度，所需資金列入市、區(qū)(縣)政府財(cái)政預(yù)算。具體辦法由市人力資源和社會(huì)保障行政主管部門會(huì)同市財(cái)政行政主管部門另行制定。

　　第七條　職工應(yīng)當(dāng)參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，由用人單位和職工按照國(guó)家、省、市規(guī)定共同繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

　　無雇工的個(gè)體工商戶、未在用人單位參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員可以參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，　　由個(gè)人按規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

　　具有本市戶籍，且不屬于職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障范圍的城鄉(xiāng)居民，以及在特區(qū)范圍內(nèi)各類高等學(xué)校、科研機(jī)構(gòu)、中等職業(yè)技術(shù)學(xué)校、技工學(xué)校就讀的全日制非本市戶籍在校學(xué)生，可以參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

　　城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)實(shí)行個(gè)人繳納與政府補(bǔ)助相結(jié)合。

　　第八條　基本醫(yī)療保險(xiǎn)的保障范圍：

　　(一)普通門診統(tǒng)籌基本醫(yī)療費(fèi)用;

　　(二)門診特定病種基本醫(yī)療費(fèi)用;

　　(三)在門(急)診搶救無效死亡的基本醫(yī)療費(fèi)用;

　　(四)家庭病床基本醫(yī)療費(fèi)用;

　　(五)住院基本醫(yī)療費(fèi)用;

　　(六)國(guó)家、省、市規(guī)定的其它醫(yī)療費(fèi)用。

　　除前款規(guī)定外，職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)可以按規(guī)定設(shè)立個(gè)人帳戶，用于支付參保人就醫(yī)、購藥等費(fèi)用。

　　第九條 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人，在參保期間就業(yè)并參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，可以選擇參加一種基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度并享受相應(yīng)待遇，但不得重復(fù)參保和享受待遇。

　　第三章　補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)

　　第十條　補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)包括公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助、企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。

　　第十一條 下列職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人可以享受公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助：

　　(一)公務(wù)員(含參照公務(wù)員管理的人員);

　　(二)實(shí)行公務(wù)員管理(含參照管理)單位中的在編工勤人員(含退休人員);

　　(三)法律、法規(guī)規(guī)定與公務(wù)員享受同等醫(yī)療待遇的人員。

　　參保人所在用人單位應(yīng)當(dāng)在繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)時(shí)，一并為參保人(含退休人員)繳納公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助金。

　　第十二條　公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助范圍：

　　(一)增加個(gè)人帳戶資金;

　　(二)門診特定病種基本醫(yī)療費(fèi)用;

　　(三)家庭病床基本醫(yī)療費(fèi)用;

　　(四)住院基本醫(yī)療費(fèi)用。

　　第十三條　不能納入公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助范圍的用人單位，可以按規(guī)定建立企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度或者采取其它形式，適當(dāng)減輕本單位職工的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。

　　第十四條　大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)包括職工高額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)充保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)居民補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。

　　職工高額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)充保險(xiǎn)費(fèi)由參保人和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金共同承擔(dān)，城鄉(xiāng)居民補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金承擔(dān)。

　　第十五條　大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)可以由商業(yè)保險(xiǎn)公司承辦并參與監(jiān)管服務(wù)。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)向商業(yè)保險(xiǎn)公司投保并索賠。

　　第四章　城鄉(xiāng)醫(yī)療救助和優(yōu)撫對(duì)象醫(yī)療補(bǔ)助

　　第十六條　城鄉(xiāng)醫(yī)療救助包括城鄉(xiāng)特困居民醫(yī)療救助和殘疾人醫(yī)療康復(fù)救助。

　　第十七條　城鄉(xiāng)特困居民醫(yī)療救助范圍：

　　(一)本市戶籍的低保對(duì)象、重度殘疾人、低收入家庭未成年人和低收入家庭60周歲以上(含60周歲)老年人、農(nóng)村五保供養(yǎng)對(duì)象參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的個(gè)人應(yīng)繳納費(fèi)用;

　　(二)本市戶籍的城鎮(zhèn)無經(jīng)濟(jì)來源、無勞動(dòng)能力、無法定贍養(yǎng)人或者撫養(yǎng)人的對(duì)象和農(nóng)村五保供養(yǎng)對(duì)象參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人應(yīng)繳納的住院、門診費(fèi)用;

　　(三)其他情形的醫(yī)療救助。

　　第十八條　殘疾人醫(yī)療康復(fù)救助范圍：

　　(一)貧困精神病患者醫(yī)療、康復(fù)救助;

　　(二)貧困白內(nèi)障患者醫(yī)療救助;

　　(三)殘疾兒童搶救性康復(fù)救助;

　　(四)貧困殘疾人輔助器具適配救助;

　　(五)民辦殘疾人康復(fù)服務(wù)機(jī)構(gòu)資助;

　　(六)特困殘疾人重大疾病醫(yī)療救助。

　　第十九條　具有本市戶籍，且在特區(qū)范圍內(nèi)領(lǐng)取定期撫恤金或者定期定量補(bǔ)助金的下列人員，可以享受優(yōu)撫醫(yī)療待遇：

　　(一)退出現(xiàn)役的一至十級(jí)殘疾軍人，包括傷殘人民警察、傷殘公務(wù)員、因戰(zhàn)因公傷殘人員;

　　(二)烈士遺屬、因公犧牲軍人遺屬、病故軍人遺屬;

　　(三)紅軍失散人員;

　　(四)復(fù)員軍人(含老游擊隊(duì)員、老交通員、老黨員、老堡壘戶、老蘇區(qū)干部);

　　(五)帶病回鄉(xiāng)退伍軍人;

　　(六)參戰(zhàn)涉核退役人員(含直接參與鈾礦開采的退役人員)。

　　具有雙重或者多重身份的優(yōu)撫對(duì)象，按照就高原則享受一種優(yōu)撫醫(yī)療待遇。

　　第二十條　城鄉(xiāng)特困居民醫(yī)療救助資金和優(yōu)撫對(duì)象醫(yī)療補(bǔ)助資金來源于本級(jí)財(cái)政預(yù)算資金、上級(jí)撥付專項(xiàng)資金、當(dāng)?shù)馗＠势惫娼?、社?huì)捐助資金以及其他資金。

　　殘疾人醫(yī)療康復(fù)救助基金來源于本級(jí)財(cái)政預(yù)算資金、當(dāng)?shù)馗＠势惫娼?、殘疾人就業(yè)保障金、民政部門劃撥資金、社會(huì)捐助資金以及其他資金。

　　第五章　醫(yī)療保障服務(wù)與管理

　　第二十一條　基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店管理，并在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中推行定點(diǎn)醫(yī)師管理制度。

　　定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店以及定點(diǎn)醫(yī)師管理辦法，由市人力資源和社會(huì)保障行政主管部門會(huì)同相關(guān)部門另行制定。

　　第二十二條　民政部門負(fù)責(zé)城鄉(xiāng)特困醫(yī)療救助對(duì)象的資格認(rèn)定以及城鄉(xiāng)特困居民醫(yī)療救助資金和優(yōu)撫對(duì)象醫(yī)療補(bǔ)助資金的預(yù)算、籌集和管理工作。

　　市殘疾人聯(lián)合會(huì)負(fù)責(zé)殘疾人醫(yī)療康復(fù)救助對(duì)象的資格認(rèn)定以及殘疾人醫(yī)療康復(fù)救助基金的預(yù)算、籌集及管理工作。

　　第二十三條　特區(qū)建立醫(yī)療保障統(tǒng)一經(jīng)辦服務(wù)機(jī)制。參保人醫(yī)療費(fèi)用中應(yīng)當(dāng)由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的部分，由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店直接結(jié)算。

　　第二十四條　經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全醫(yī)療保障經(jīng)辦業(yè)務(wù)、財(cái)務(wù)、安全和風(fēng)險(xiǎn)管理制度，按時(shí)足額支付醫(yī)療保障待遇，并于每年第三季度將上一年度基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收入、支出、結(jié)余和收益情況向社會(huì)公布。

　　第二十五條　人力資源和社會(huì)保障行政主管部門負(fù)責(zé)對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收支、管理和投資運(yùn)營(yíng)情況進(jìn)行監(jiān)督檢查;發(fā)現(xiàn)問題的，應(yīng)當(dāng)及時(shí)提出整改建議，依法作出處理決定或者向有關(guān)部門提出處理建議。檢查結(jié)果應(yīng)當(dāng)定期向社會(huì)公布。

　　財(cái)政部門、審計(jì)機(jī)關(guān)應(yīng)當(dāng)按照各自職責(zé)，對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收支、管理和投資運(yùn)營(yíng)情況實(shí)施監(jiān)督。

　　第二十六條　特區(qū)建立醫(yī)療保障信息共享平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)不同醫(yī)療保障制度之間人員信息、就醫(yī)信息和醫(yī)療費(fèi)用信息的共享。

　　人力資源和社會(huì)保障行政主管部門和其他有關(guān)部門、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及其工作人員，應(yīng)當(dāng)依法為用人單位和個(gè)人的信息保密，不得以任何形式泄露。

　　第二十七條　特區(qū)建立上級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與下級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的分工協(xié)作機(jī)制，推行基層首診、分級(jí)醫(yī)療、雙向轉(zhuǎn)診、上下聯(lián)動(dòng)的服務(wù)模式。

　　第二十八條　任何組織或者個(gè)人有權(quán)對(duì)違反醫(yī)療保障法律、法規(guī)、規(guī)章的行為進(jìn)行舉報(bào)、投訴。

　　人力資源和社會(huì)保障、衛(wèi)生行政主管部門、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和財(cái)政部門、審計(jì)機(jī)關(guān)對(duì)屬于本部門、本機(jī)構(gòu)職責(zé)范圍的舉報(bào)、投訴，應(yīng)當(dāng)依法及時(shí)處理;對(duì)不屬于本部門、本機(jī)構(gòu)職責(zé)范圍的，應(yīng)當(dāng)書面通知并移交有權(quán)處理的部門、機(jī)構(gòu)處理。有權(quán)處理的部門、機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)及時(shí)處理，不得推諉。

　　第二十九條　用人單位或者個(gè)人認(rèn)為有關(guān)行政主管部門、單位、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的行為侵害自己合法權(quán)益的，可以依法申請(qǐng)行政復(fù)議或者提起行政訴訟。

　　第六章　法律責(zé)任

　　第三十條　用人單位不按規(guī)定參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)或者不按規(guī)定申報(bào)、繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，依照《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》等有關(guān)規(guī)定處理。

　　第三十一條　單位和個(gè)人騙取基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇或者基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出的，由人力資源和社會(huì)保障行政主管部門責(zé)令退回騙取的醫(yī)療保險(xiǎn)金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款;屬定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店的，由市人力資源和社會(huì)保障行政主管部門暫?；蛘呷∠涠c(diǎn)資格;構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。

　　直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員有職業(yè)資格的，依法吊銷其執(zhí)業(yè)資格。

　　第三十二條　單位和個(gè)人騙取城鄉(xiāng)特困居民醫(yī)療救助或者優(yōu)撫對(duì)象醫(yī)療補(bǔ)助待遇的，由民政部門追回非法所得;構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。

　　第三十三條　有關(guān)行政主管部門、單位、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及其工作人員違反本規(guī)定，在醫(yī)療保障服務(wù)、管理、監(jiān)督工作中濫用職權(quán)、玩忽職守、徇私舞弊的，由其上級(jí)主管部門責(zé)令改正，對(duì)直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員依法給予處分;構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。

　　第七章　附　則

　　第三十四條　醫(yī)療保障標(biāo)準(zhǔn)依照省、市有關(guān)規(guī)定執(zhí)行;需要調(diào)整時(shí)，由相關(guān)部門擬訂調(diào)整方案報(bào)市人民政府批準(zhǔn)并公布執(zhí)行。

　　第三十五條　本規(guī)定自2012年7月15日起施行。